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[目的]医疗服务体系是一个复杂的系统,只有建立规划合理、分工明确、运转高效的分级医疗服务体系,才能有效优化区域医疗资源的配置和使用,提高医疗服务的同质性、协调性和连续性,最终达到提高医疗服务体系整体效率和维护患者健康的目的。基于文献分析,本研究以社会分工理论为基础,综合运用产业链理论、激励相容理论以及系统论等理论,探讨我国医疗服务体系内部的分工协作机制。结合国内外分级医疗关键研究,运用利益相关者理论分析医疗服务体系中各利益主体间互动关系,构建医疗服务体系分工概念框架。综合分析我国现行医疗服务体系的分工协作模式及其内外环境,对我国分级医疗服务体系构建的现状进行梳理,明确影响分级医疗服务体系构建的关键性要素,找出阻碍我国医疗服务体系合理分工的主要障碍。基于以上分析,对实现分级医疗服务体系的构建提出对策建议,为建立适应中国国情的、连续、有效的分级医疗服务体系提供理论与实证依据。[方法]在文献资料回顾分析的基础上,对分级医疗构建的相关理论、政策进行梳理分析。运用利益相关集团分析法及垂直互动博弈分析法探讨构建我国分级医疗服务体系中各利益主体的作用、利益主体间博弈关系及其行为特征。运用结构相似系数对比分析样本地区医疗资源的布局变化情况；采用问卷调查、知情人深度访谈、专家咨询法和SWOT分析法对我国目前分级医疗开展情况、存在问题及其相关影响因素进行分析。综合运用DEA方法对城市与县域内公立医院在分工协作机制下的效率进行分析。统计学分析方法主要包括描述性分析、卡方检验、非参检验、对应分析、聚类分析、logistic回归分析等；并对定性资料进行典型案例分析。数据整理及分析主要运用Epidata3.1和SPSS19.0软件进行处理。[结果]1分级医疗服务体系构建的理论借鉴与评述结合文献研究和理论分析,对分级医疗服务体系、双向转诊、分工协作等核心概念进行界定。探讨社会分工理论、产业链理论、激励相容理论以及系统论对分级医疗服务体系构建的贡献及应用,为后文奠定理论基础。并运用利益相关集团分析方法,确定分级医疗服务体系构建的主要利益集团有政府、医疗保险机构、上级公立医院、基层医疗服务机构、卫生技术人员、患者。结果认为,分级医疗双向转诊的构建对各方利益集团都是有利的,其中上级公立医院和医生基于自身利益的角度对此持中立态度。2医疗服务体系分工概念模型研究从我国医疗服务体系的现实背景和困境出发,提出医疗服务体系实现分工的必要性。归纳总结现行国际上较为成熟的分级医疗服务体系结构,以基本医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务为常见的分层标准,强调应以基层医疗服务为主要内容,明确体系内部各级医疗服务提供方的功能定位并保障服务的连续性、非重叠性。综合运用社会分工学理论,筛选医疗服务体系实现分级分工的基本理念,从四个分工维度出发,构建医疗体系分工的基本概念模型,为完善区域分级医疗服务规划建设提供可对照的理论框架。3我国医疗服务体系分工协作现状分析本部分主要从我国县域医疗服务体系的资源配置现况出发,对比分析县域医疗服务体系内各级医疗提供主体在医疗资源、医疗服务量、医疗费用以及医疗保险支出的分工情况。结果显示卫生人力资源、病床数、医疗保险基金流向均主要集中于县级医疗机构,乡镇卫生院、社区卫生服务机构资源配置明显不足；门急诊服务量分布以村卫生室为主,县级公立医院承担了大量的住院服务；医疗保险的县域外支出比例在30%左右,医保基金流失严重,且各地区间在服务量分布上存在差异。并综合运用结构相似系数,分析样本县域三年间分工结构变化趋势以及对比不同地区的结构相似度情况。从政策层面、利益层面和技术协作层面三个角度出发,总结归纳样本区域(城市、农村)各级医疗机构间的分工协作模式；认为应从利益分担角度出发,兼顾激励相容理念,搭建紧密的利益分工协作关系。4我国分级医疗服务体系构建的认知评价本研究以上下两级医疗服务机构的医生作为研究对象,了解其对分级医疗双向转诊的认知情况并对分级医疗服务体系构建现状进行评价。结果显示,75.7%的医生认为分级医疗有必要,且有84.8%的医生认为医疗保险支付与报销制度是有效引导患者合理分流、分级诊疗的核心内容之一；但是对目前双向转诊现状的满意度不高。认为基层医疗服务机构水平、居民对基层医疗服务的不信任是制约双向转诊分级诊疗实现的主要问题,且双向转诊的实施情况与医疗机构自身的宣传管理、贯彻实施程度有关。不同级别医疗机构医生在目前双向转诊分级医疗的困境与认知方面存在差异。以转诊患者作为调查对象结果显示,82.7%的患者赞成疾病首诊应在基层医疗机构,但缺乏对基层医疗机构的信任。在患者看来,提高基层医务人员水平和医疗费用报销比例是影响其择医的主要因素。患者对医疗机构间转诊制度满意程度受地区、患者年龄、就医方便程度、转诊过程的方便程度等因素影响。医疗卫生管理者在分级医疗服务体系构建的政策制定、实践与改进中占据重要地位。结合专家咨询法和层次分析法对我国现行分级医疗服务体系的影响因素进行SWOT分析,得出我国分级医疗服务体系构建与发展处于ST环境,即外部环境亟待改善、内部环境较好的阶段,需要采取ST策略,利用机会、克服劣势。5我国分级医疗服务体系的内部效率比较分析针对县域地区,基于对医疗服务体系内分工协作开展情况,将医疗机构分为两组,考察是否构建分工协作机制下不同医疗机构的效率情况。综合运用CCR模型、BCC模型和Malmquist指数模型对29家县级公立医院2011-2013年间的效率进行分析,整体来看,在综合效率、纯技术效率和规模效率方面,构建了分工协作机制的县级医疗机构效率均高于未构建的机构；且随着年限的推移,除了技术效率出现下降外,构建分工协作的县级医疗机构在综合效率和规模效率都得到了充分释放。Malmquist指数分析的结果显示,两个组别的医疗机构全要素生产率均受技术变化的影响。另对选取的6家城市医院和6家基层医疗机构进行内部效率分析发现,在建立分工协作机制的2011-2012年间,城市医院的综合效率和纯技术效率均值有所提高,规模效率呈现下降状态,说明在规模存在不合理的情况；基层医疗机构的整体效率呈现上升,在规模效率方面亦存在规模不经济的情况,即在现有技术水平下没有达到理想的规模水平,基层医疗机构的规模发展应与服务范围协同发展。6我国分级医疗服务体系构建的障碍与策略结合理论分析、实证分析和关键知情人的访谈定性资料整理,对我国分级医疗服务体系构建中面临的主要障碍进行梳理。并引入垂直互动战略博弈理论对医疗服务提供主体(上级医院和基层医疗机构)之间动态博弈关系进行分析,提出了上级医疗机构对医疗服务的适当分权和基层医疗机构适度服务策略是实现医疗社会成本最优化的必要条件。同时,对于已建立联系的两级医疗提供方应在垂直互动的基础上,避免选择“机会主义”行为,以实现医疗服务机构长期利益的最大化。最后基于国际经验,结合我国国情特点,回归社会分工理论,从系统层面(宏观)、组织层面(中观)、个体层面(微观)和保障层面对我国分级医疗服务体系构建提出相应对策和建议。7分级医疗服务模式典型案例研究本部分根据理论和实证分析研究,筛选相关典型案例,阐述区域分级医疗服务体系的构建探索及其开展情况。案例一是城市F医院与社区卫生服务机构进行的直管模式。从组织结构和功能定位、技术分工协作、人事、财务管理等方面出发,总结归纳主要的构建模式并对比改革前后的工作成效。案例二是武汉市H区以组建医联体与新农合支付改革相结合的构建形式。着重解析医疗联合体住院费用总额控制支付方式改革的保障机制、流程管理、基金调控等方面,分析其可操作性与成效,认为支付方式的改革对合理控费作用显著,促进分工协作的双方实现利益共享和激励相容,达到基金使用最优化的目的。[结论]1、医疗卫生服务体系是个具有结构性、功能性的完整系统,为了达到整体效率最优和系统均衡,需要对医疗服务内部进行合理分工。2、分级医疗服务体系建设应以基本医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务以及老年护理康复层作为基本分级标准；应以基层医疗服务的发展为主要工作内容,避免体系内部各级医疗服务提供方的服务重叠。3、我国县域医疗服务体系布局不合理,基层医疗机构资源配置明显不足且不均。患者就诊流向不合理,县域内就诊量多集中于县级医疗机构,且县外就诊比例较高,医保基金风险加大。医生对于分级医疗双向转诊的认知不足,患者对于分级医疗的认识存在误区,且对基层医疗机构明显缺乏信任感。4、无论城市或是县域内,构建分工协作机制的医疗机构综合效率、纯技术效率和规模效率整体高于未构建的机构；且随着年限的推移,构建分工协作的县级医疗机构在综合效率和规模效率都得到了充分释放。5、紧密型医疗联合体和医疗保险制度的合理设计有利于分级医疗服务体系的构建。利益分工、激励相容应作为构建分级医疗服务体系的必要考量。6、上级医疗机构对医疗服务的适当放权和基层医疗机构提供适度服务的策略是实现医疗社会成本最优化的必要条件。对于已建立联系的两级医疗提供方应在垂直互动的基础上,避免选择“机会主义”行为,以实现医疗服务机构长期利益的最大化。7、为了有效避免资源过度使用和实现患者的合理分流,应以疾病分级为基本标准,计算各种不同等级疾病患者所需支付的部分负担比例,以优化医疗资源的利用。[创新与不足]1、理论创新综合运用社会分工理论、利益相关者理论、产业链理论以及激励相容理论等,系统地梳理和分析分级医疗服务体系构建中各利益主体间互动关系及分工,构建医疗服务体系分工概念模型。2、方法创新运用利益相关者理论明晰分级医疗服务体系建设中的主要利益相关集团及其立场；采用分工结构相似系数分析我国区域医疗服务体系的分工布局,综合运用DEA模型对比是否构建分工协作机制下医疗机构的运行效率；采用高级SWOT分析明确影响我国分级医疗构建的主要因素及现实背景。并且运用垂直战略互动博弈方法,为分级医疗服务体系内上下级医疗机构的行为选择提供策略依据。3、政策价值本研究结合相关理论,立足我国现实,较为全面剖析我国分级医疗服务体系构建的现况、机制、成果与障碍,并针对障碍提出对策建议,具有一定的参考价值。同时,由于时间、成本等各方面的因素,本研究仍然存在一些局限或不完善之处。1、城市分级医疗服务体系建设的相关研究有待进一步地系统化研究。2、分工概念模型设计的实用操作性还需进一步加强。3、缺乏对于分级诊疗过程疾病标准层面的分析与思考。