论文部分内容阅读
第1章肢体动脉旁路移植术后再狭窄及闭塞外科治疗的临床研究背景动脉旁路移植术已成为目前治疗肢体缺血性疾病的主要手术方式,肢体动脉旁路移植术后再狭窄及闭塞是转流术后最主要的并发症,如何处理吻合口和移植血管再狭窄与闭塞,恢复肢体血运,或增加再次手术的通畅率,是血管外科医师面临的一个棘手问题。不恰当的外科处理方法,可能不但没有解决患者的缺血症状,反而可能截肢,严重时出现严重的心、脑、肺等多脏器并发症威胁患者的生命。第1节肢体动脉硬化闭塞症旁路移植术的临床研究目的探讨应用血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效及其影响因素。方法选择肢体动脉硬化闭塞症行旁路移植术的病例150例,男性110例,女性40例,全部患者术前行彩色超声多普勒检查和(或)血管造影检查。根据3个配对变量进行统计学分析：(1)旁路移植手术方式：解剖途径/解剖外途径；(2)手术部位：膝上/膝下；(3)流出道：好/良好/差结果本资料中,男性110例,女性40例,年龄28-82岁,平均年龄64.78岁,按不同变量分组年龄分布构成差异无统计学意义(P>0.05),患者术前合并高血压、糖尿病和吸烟史的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后主要并发症：移植物闭塞62例(其中6例死亡,26例行再手术治疗),移植物通畅但合并感染2例(均截肢)。不同手术部位术后1个月疗效有显著差异(χ2=8.4673,P=0.0373),不同流出道术后1个月疗效有显著差异(χ2=73.2098,P<0.0001),不同术式术后1个月疗效无差异(χ2=4.1443,P=0.2463)。不同手术部位术后通畅率有显著差异(χ2=10.7771,P=0.0010),不同流出道术后通畅率有显著差异(χ2=15.9497,P=0.0003),不同术式术后通畅率无显著差异(χ2=0.0656,P=0.7978)。主髂动脉闭塞不同术式术后1个月疗效有显著差异(χ2=20.4775,P=0.0001)。不同术式术后通畅率无显著差异(χ2=3.2454,P=0.0716)结论动脉旁路移植术可提高患者生活质量,挽救严重缺血、濒临坏疽的肢体；流出道、远端吻合口部位是影响术后疗效和通畅率的关键因素。第2节动脉旁路移植术后再狭窄及闭塞外科治疗的临床研究目的分析对移植血管闭塞再手术成功率高低的影响因素,寻找合理的外科处理方法,有效提高再手术术后的疗效。方法选择行动脉旁路移植术后出现移植血管再狭窄及闭塞且行再次外科治疗的病例进行研究。共33例(33条肢体)。男性21例,女性12例,年龄28-80岁,平均63.97岁。回顾了病人的一般资料、闭塞情况(以术后30d为界,出现在术后30d内的吻合口或移植血管狭窄与闭塞为手术早期失败,30 d后的为中晚期失败)、术前影像学检查、手术记录、术后随访。依据危险因素和外科处理的共4个变量进行统计学分析：(1)移植血管材料：大隐静脉/人工血管；(2)既往旁路手术方式：常规术式/非常规术式；(3)再次手术方式：再手术时建立新的移植血管/无新的移植血管(取栓术伴有或不伴有血管局部修复)；(4)流出道：好流出道/良好流出道/差的流出道结果33例病人本资料中,患者年龄及性别分布构成差异无统计学意义(p>0.05)。33例中有合并存在的危险因素包括高血压(17例),糖尿病(11例),高脂血症(13例),吸烟史(19例)。移植血管材料：使用大隐静脉10例,人工血管23例。既往旁路手术方式：常规术式25例,非常规术式8例。术后早期失败7例,中晚期失败26例。再手术指征为不愈合的溃疡或坏疽(7例),缺血性静息痛(23例),严重的间歇性跋行(3例)。再次手术方式：2例进行Ⅰ期截肢,1例取出移植血管其余30例再次进行了各种血管重建性手术。再手术流出道：好流出道8例；良好流出道12例；较差流出道10例。再手术术后并发症：人工血管感染4例；截肢伤口不愈合1例；肾功能衰竭1例,呼吸衰竭1例。首次手术移植血管中位通畅时间常规术式高于非常规术式,人工血管高于自体静脉；平均通畅时间常规术式高于非常规术式,自体静脉高于人工血管,但统计学上无差异(P>0.05)。再次手术6个月后未移植血管和差流出道通畅率低于肢体存活率,12个月后新移植血好/良好流出道血管通畅率低于肢体存活率。再手术后平均血管通畅时间新移植血管亚群明显高于未移植血管亚群(P<0.05),好/良好流出道高于差流出道(P<0.05)；再手术后平均肢体存活时间新移植血管亚群明显高于未移植血管亚群(P>0.05),好/良好流出道高于差流出道(P<0.05)。结论移植血管再狭窄与闭塞出现静息痛和缺血性溃疡与坏疽者再次积极手术对挽救肢体和生命有重要意义；再手术方式及流出道可影响再次手术的预后；再手术行新的旁路移植手术效果更佳。第2章血管紧张素Ⅰ型受体拮抗剂缬沙坦对血管平滑肌细胞增殖、凋亡影响的实验研究背景动脉旁路移植术已成为目前治疗肢体缺血性疾病的主要手术方式,然而无论是自体静脉还是人工血管,随着术后时间的延长,通畅率逐年降低,如何处理吻合口和移植血管再狭窄与闭塞的问题,是血管外科医师面临的一个重要课题。动脉旁路移植术后的再狭窄及闭塞,主要表现为血管内膜平滑肌细胞(VSMC)的增殖。研究显示,再狭窄的机制主要为血管移植术后血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)等缩血管物质增加,AngⅡ与其受体AT1结合后,通过一系列反应引起VSMC的增生、迁移,增加新生内膜/中膜比,促进再狭窄形成。血管紧张素选择性受体拮抗剂是新一类抗高血压药物,也是目前国际上的研究热点,流行病学研究已经证实高血压是发生外周动脉硬化性疾病的独立危险因素。同时也有研究表明,在前列腺癌、胰腺癌、食道癌等肿瘤中,血管紧张素Ⅰ型受体拮抗剂也显示一定的治疗作用,受试者并不局限于高血压病人。本研究是在这些研究结果的基础上,探讨对旁路移植术后病人可否应用血管紧张素Ⅰ型受体拮抗剂进行防治,无论其是否罹患高血压目的探讨缬沙坦对血管平滑肌细胞增殖的影响以及其具体机制,为临床上能否将缬沙坦作为旁路移植术后的常规用药来防治再狭窄提供理论实验依据。方法培养的3-5代大鼠血管平滑肌细胞,以不同浓度AngⅡ刺激细胞增殖,选定AngⅡ的实验浓度,设立以下各实验组：①空白对照组；②缬沙坦组；③AngⅡ组；④缬沙坦+AngⅡ组,MTT法检测细胞生存率,流式细胞仪检测细胞周期,流式细胞术测细凋亡率,Western blot检测VSMC细胞内相关蛋白的表达情况。结果1)成功培养出大鼠血管平滑肌细胞,并可连续传代；2)以不同浓度AngⅡ刺激细胞增殖,选定10-7MAngⅡ为实验浓度,当作用时间达到24h,AngⅡ明显促进平滑肌细胞生长。48h达到最高峰,而后下降,96h与对照组相比,仍有统计学意义(p<0.05)；该促进作用在24h后的各时间点均可被缬沙坦抑制(P<0.05)；对照组和单独应用缬沙坦组进行比较并无显著性差异(P>0.05)。流式细胞仪检测细胞周期结果：经药物作用24h后,AngⅡ用药组表现出明显的S期细胞堆积现象,可被缬沙坦所拮抗。3)细胞培养至24h时FCM检测细胞凋亡,结果显示,缬沙坦+AngⅡ组其凋亡率最高(P<0.05),其余各组之间没有明显统计学差异(p>0.05)。VSMC细胞经AngⅡ处理24h后,MMP-9、MMP-2、STAT3蛋白表达明显增高,可被缬沙坦拮抗。VSMC细胞经AngⅡ处理24h后加入缬沙坦,Bcl-2家族蛋白中促凋亡因子Bax蛋白表达上调,抗凋亡因子Bcl-2表达下降。结论1)建立简单有效的原代培养大鼠血管平滑肌细胞的方法,且所得细胞可以连续传代,满足实验所需。2)缬沙坦可抑制AngⅡ对血管平滑肌细胞生长的促进作用。3)缬沙坦通过影响VSMC的迁移、增殖、凋亡相关因子,从几方面抑制平滑肌细胞增殖及内膜增生。