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目的与背景由于免疫抑制剂的使用、广谱抗生素的长期应用以及接受各种侵袭性操作等高危因素,侵袭性真菌感染(Invasive fungal infection,IFI),尤其是侵袭性曲霉(Invasive aspergillosis,IA)病成为重症监护室(Intensive care unit,ICU)和免疫抑制患者的重要死因。伏立康唑(Vorieonazole,VRC)是第二代三唑类抗真菌药,抗菌谱广、半衰期长、能广泛渗透到体液组织器官,他对念珠菌属具有抗菌作用,对曲霉菌属具有杀菌作用,已成为治疗侵袭性曲霉病的一线药物。但是,伏立康唑具有非线性代谢动力学特征,药时曲线下面积(Area under the plasma concentrations-time curve,AUC)增加的比例远大于剂量增加的比例,目前,导致伏立康唑非线性动力学的原因并不明确。伏立康唑经肝细胞P450酶系代谢,主要包括CYP2C19、CYP3A4和CYP2C9,已有大量研究表明CYP2C19基因多态性、性别、年龄等因素会显著影响伏立康唑的血药浓度,过低的血药浓度导致治疗失败,过高的血药浓度则会导致不良反应的发生。而已有研究中,上述因素对最终临床疗效的影响却不尽一致。所以,进一步研究影响伏立康唑的药代动力学特征的因素尤为必要。由于伏立康唑的非线性动力学特征,血药浓度个体差异大,稳态浓度下伏立康唑在组织中广泛分布,在健康受试者中血浆蛋白结合率为58%。ICU患者由于病情危重、基础疾病多、营养状况差,低蛋白血症极为常见,由于低蛋白血症而导致的伏立康唑游离型药物浓度的变化不得而知。比利时研究者在2014年进行的一项观察性研究表明,伏立康唑的血浆蛋白结合率与白蛋白水平正相关,说明当白蛋白水平下降时,游离型伏立康唑的浓度升高。而在临床治疗中,除了白蛋白水平外,药物在体内的游离型药物浓度可能还受其他因素的影响,包括胆红素对伏立康唑与白蛋白结合的竞争性抑制、不同CYP2C19基因型下总血药浓度的差异导致蛋白结合率的影响等都不得而知。本研究通过建立伏立康唑总血药浓度和游离型药物浓度测定方法,同时测定伏立康唑总血药浓度和游离型药物浓度并计算蛋白结合率,考察影响伏立康唑总血药浓度、游离型药物浓度和蛋白结合率的相关因素,进一步研究伏立康唑的体内分布特征并为临床用药提供参考。研究内容1.体内药物分析方法建立和验证部分分别建立高效液相色谱(High performance liquid chromatography,HPLC)-反相色谱法,经蛋白沉淀后液-液萃取测定伏立康唑总血药浓度;根据总血药浓度测定色谱条件,结合超滤法测定伏立康唑游离型药物浓度;蛋白结合率(PPB%)=(总血药浓度-游离型药物浓度)/总血药浓度×100%。2.影响伏立康唑在侵袭性真菌感染患者体内分布的主要因素分析通过收集我院预防或治疗性使用伏立康唑进行治疗的患者生化检测后血浆样本,测定总血药浓度、游离型药物浓度和蛋白结合率这三个指标,并同时记录患者年龄、性别、取样点24h内的白蛋白和胆红素浓度、委托检测其CYP2C19基因型,分析这些因素对三个指标的影响。结果1.分析方法建立和验证部分所建立的游离型药物浓度和总血药浓度分析方法的线性范围分别为0.20~12.64μg·mL-1和0.02~10.24μg·mL-1;游离型药物浓度和总血药浓度的准确度和精密度均在±15%范围内;均满足生物样本分析方法验证要求。2.影响伏立康唑血药浓度和病理状态下体内分布的主要因素分析纳入的42例患者数据进行统计分析,结果表明不同性别、三种CYP2C19基因亚型人群中患者伏立康唑的总血药浓度和游离型药物浓度有差异(P<0.05),蛋白结合率无差异;多元回归分析年龄、白蛋白浓度、胆红素浓度三个变量对伏立康唑总血药浓度、游离型浓度和蛋白结合率的影响,发现白蛋白浓度与伏立康唑蛋白结合率正相关(P=0.000),其余变量对伏立康唑总血药浓度、游离型浓度和蛋白结合率均无影响。结论1.所建立的生物样本分析方法前处理方法便捷,选择性强,准确度高,可用于人血浆中伏立康唑的总血药浓度、游离型药物浓度和蛋白结合率测定。2.该研究表明性别和CYP2C19基因亚型同时影响伏立康唑的总血药浓度和游离型药物浓度,患者白蛋白浓度与伏立康唑蛋白结合率正相关。