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背景介绍:相邻节段退变（adjacent segment degeneration,ASD）作为脊柱融合内固定术中远期并发症引起骨科医师的重视。手术节段相邻节段在脊柱融合内固定术后出现负荷及活动度改变,导致影像学上出现退行性改变的表现,在此基础上部分患者可伴随临床症状而需要手术干预,文献报道十年内再手术率高达36.1%。椎弓根螺钉、螺帽等内固定系统对上位相邻节段关节突关节的侵扰（Facet Joint Violation,FJV）被证实作为引起ASD的一种高危因素。生物力学研究表明,椎弓根螺钉侵扰邻近非融合节段关节突关节,会引起其轴向旋转角度、关节囊内压力及椎间盘内压力均提高,从而导致相邻节段稳定程度受到破坏。此外,螺钉损伤关节突关节可能引起术后脊柱不稳而导致术前腰疼缓解不佳,术后新发腰疼。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion,MIS-TLIF）近年来在腰椎疾患中大量开展,相较于TLIF,MIS-TLIF有着降低术中出血量、减轻软组织和肌肉创伤等优势。然而由于MIS-TLIF依靠C臂透视定位、并非直接显露置钉点,可能比开放手术直视下置钉更易导致关节突关节侵扰。有学者首次报道MIS-TLIF经皮置钉对关节突关节侵扰的影响,表明即使严格透视下选择置钉点,关节突关节侵扰率仍可达到31.5%。后续报道由于采用不同手术方式,以及对关节突关节侵扰定义有差别,侵扰率的报道存在较大差异。控制及减少关节突关节侵扰,避免ASD的发生近年来受到学者的重视。现阶段分析关节突关节侵扰的危险因素主要集中在患者一般资料上,且对于性别、年龄、体重指数等结果具备争议性。关节突关节退变、大小、方向、对称性等解剖特点存在特异性,尽管有学者行尸体解剖研究提出肥厚的关节突关节可能更易出现侵扰,但尚无研究定量测量其径线大小并研究与侵扰的相关性。经皮置钉各个环节的操作,如置钉点的选择,椎弓根螺钉置入角度、深度,是否预弯连接棒等均有可能导致关节突关节侵扰,而目前对于手术置钉造成侵扰的研究较少。此外,关节突关节侵扰对于MIS-TLIF术后短期临床疗效的相关性也需要深入探讨。目的:探究MIS-TLIF术中经皮椎弓根钉导致上位关节突关节侵扰率及侵扰程度,并从一般情况、解剖因素、置钉因素三方面分析关节突关节侵扰的相关危险因素。分析关节突关节侵扰对MIS-TLIF术后2年患者自评临床疗效的影响。方法:回顾性分析2012～2019年行MIS-TLIF经皮置钉手术的91例腰椎病变患者,男性34例,女性57例,平均年龄为51.05±11.81岁（23-73岁）,病程6-240个月,平均（50.6±65.6）月,随访时间6-64月,平均（50.23±93.15）月。其中腰椎管狭窄症患者53例,腰椎间盘突出症患者6例,腰椎滑脱症（Ⅰ、Ⅱ度）患者32例。手术节段L3/4 6例,L4/5 52例,L5/S1 33例。所有病人均行MIS-TLIF经皮置钉。术前、术后3月均行腰椎CT轴位、冠状位、矢状位三维重建,评价关节突关节退变及侵扰程度。关节突关节退变分级:0级,正常;1级,轻度退变;2级,中度退变;3级,重度退变。参照Babu学者对关节突关节侵扰进行分级:0级,无侵扰;1级,轻度侵扰;2级,中度侵扰;3级,重度侵扰。两名脊柱外科医生独立评价分级,采取kappa检验、组内相关系数（ICC）检测观察者结果一致程度。应用卡方检验、二元Logistic回归多因素分析患者一般情况（性别,年龄,体重指数,诊断,手术节段,关节突关节退变程度）分析关节突关节侵扰的危险因素。影像学测量解剖参数包括关节突关节冠状径、矢状径及轴径,关节突关节角,椎板深度,腰椎前凸角,腰椎前凸指数。置钉参数包括螺钉内倾角,螺钉尾倾角,近端连接棒露出距离,螺帽-上关节突间距及连接棒预弯等。采用独立t检验、受试者工作特征曲线（ROC）分析关节突关节侵扰组与非侵扰组解剖因素及置钉因素对关节突关节侵扰的影响。根据Oswestry功能障碍指数评分（Oswestry Disability index,ODI）和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价术后6月,2年随访临床疗效。结果:关节突关节退变程度、侵扰的分级结果上两名观察者具备较强一致性程度（k=0.677;k=0.784）;对于解剖因素、手术因素等测量指标一致性范围较好至高（ICC:0.687-0.893）。上位相邻节段关节突关节侵扰率总计34.07%（62/182）,其中无侵扰螺钉120枚;1级侵扰螺钉35枚;2级侵扰螺钉16枚;3级侵扰螺钉11枚。中重度（2级以上）以上侵扰率为16.06%（27/182）;上位节段为L5时,关节突关节侵扰率达45.45%（30/66）,中重度侵扰率为21.21%（14/66）。关节突关节退变程度0至3级分别为:87例;55例;30例;10例。卡方检验结果:BMI≥30kg/m2的患者易发生关节突关节侵扰（P=0.002）;L5上位节段较其他上位节段侵扰率显著增高（P=0.012）。性别,年龄,诊断,关节突关节退变严重程度与侵扰无关（P>0.05）。二元Logistic回归分析显示BMI≥30 kg/m2（OR 0.35,95%CI 0.20-0.72;P=0.003）,L5 为上位置钉节段（OR 0.45,95%CI 0.23-0.86;P=0.015）均作为独立的侵扰危险因素。解剖因素结果显示,侵扰组的关节突关节具备更大的冠状径（12.39±1.46 vs 11.63±2.17,P=0.006）、矢状径（12.70±1.31 vs 11.77±2.22,P=0.001）、轴径（12.63±1.08 vs 12.11±1.76,P=0.016）。侵扰组关节突关节角较非侵扰组显著增大（47.18±12.30 vs 31.68±6.45,P=0.000）。且当关节突关节冠状径、矢状径及轴径均≥12mm或关节突关节角≥40°时,侵扰率显著增加（P<0.05）。椎板深度、腰椎前凸角及腰椎前凸指数等参数组间无显著差异性（P>0.05）。置钉因素结果显示,侵扰组与非侵扰组相比具备更小的螺钉内倾角（14.86±5.45 vs 18.01±4.43,P=0.000）,螺帽-上关节突间距（5.57±1.24 vs 6.48±1.17,P=0.000）,而螺钉尾倾角、直弯棒处理、近端连接棒露出距离上无统计学差异性（P>0.05）。受试者工作特征曲线（ROC）评估解剖参数及置钉参数,显示:关节突关节角（AUC:0.873,95%CI:0.811-0.935,P<0.001）、螺帽-上关节突间距（AUC:0.912,95%CI:0.864-0.919,P<0.001）及螺钉内倾角（AUC:0.854,95%CI:0.789-0.919,P<0.001）均具备较大的AUC面积。ROC曲线分析关节突关节轴径、冠状径、矢状径结果为:轴径（AUC:0.728,95%CI:0.656-0.801,P=0.002）,冠状径（AUC:0.700,95%CI:0.612-0.787,P=0.026）及矢状径（AUC:0.712,95%CI:0.637-0.786,P=0.006）。临床疗效结果显示末次随访时,侵扰组较非侵扰组术后VAS腰疼（2.24±1.58 vs 1.67±1.15,P=0.001）评分、ODI 评分（13.44±6.57 vs 11.06±4.38,P=0.017）较非侵扰组改善较差,侵扰组与非侵扰组术后VAS腿疼评分（1.45±1.83 vs 1.31±1.26,P=0.527）不具备统计学差异性。结论:关节突关节侵扰影响MIS-TLIF术后2年患者自评临床疗效。对于BMI≥30 kg/m2,L5为上位置钉节段的患者,应充分注意经皮置钉关节突关节侵扰的风险。关节突关节肥大（冠状径、矢状径及轴状径均≥12mm时）或冠状走行（关节突关节角≥40°）时更易出现上位相邻节段侵扰。术者术前应评估关节突关节大小及角度,尤其在L5节段置入螺钉时应注意调整进钉点、螺钉内倾角及置钉深度,避免关节突关节侵扰。