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系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种常见的自身免疫性疾病，以多系统受累为主要临床特点，常引起多个器官系统的不可逆性损害，影响患者的寿命和生活质量。狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是SLE的常见临床并发症，是SLE的主要死因之一。随着LN的早期诊断、免疫抑制剂的应用及其并发症的诊疗水平的提高，LN患者的肾脏生存率明显改善，然而不同种族LN患者的肾脏生存率不同，有关中国LN患者肾脏远期生存率的研究不多，且样本量较小。许多研究试图寻找影响肾脏预后的危险因素，多数研究表明肾活检时的血压、尿蛋白、肾功能、血红蛋白是不良肾脏预后的危险因素，此外，随访期间的尿蛋白和血压也和肾脏预后相关。多项研究表明肾小球硬化、细胞性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化等病理指标和不良肾脏预后相关。 狼疮性肾炎患者的组织学表现多样，和免疫复合物沉积的部位、数量以及致炎性相关。因此需根据LN患者的肾脏组织学形态进行分型，以指导治疗和判断预后，目前广泛应用ISN/RPS(International Society of Nephrology/Renal PathologySociety)2003分型方案，不同病理类型LN患者的肾脏生存率明显不同。以往研究表明增殖型LN患者的肾脏预后差，Ⅱ型和Ⅴ型LN患者的肾脏预后较好，Ⅳ-S亚型与Ⅳ-G亚型患者的肾脏预后是否有差别存在争议，Ⅲ型与Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ型与Ⅳ+Ⅴ型患者之间肾脏预后的比较未见报道。 本研究是迄今为止样本量最大的LN患者远期预后研究，观察不同病理类型LN患者的临床病理特征和肾脏远期预后，重点比较了Ⅲ型与Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ型与Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ-S亚型与Ⅳ-G亚型LN患者的临床病理特征和肾脏远期预后，并对影响肾脏远期预后的临床及病理指标进行评估。 研究一 狼疮性肾炎患者的肾脏远期预后及影响因素 目的:分析各型狼疮性肾炎(LN)患者的临床病理特征和肾脏远期预后，并对影响肾脏预后的危险因素进行评估。 方法:收集本中心经肾活检明确诊断为LN，随访期≥1年的汉族患者初次肾活检时的临床病理资料以及随访期间的尿蛋白和血压。病理分型参照ISN/RPS2003病理分型方案，对各项病理指标进行定义和半定量评分，观察终点为进入终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)。 结果:本研究共纳入患者1814例，其中男性253例(13.9％)，女性1561例(86.1％);肾脏病理表现为Ⅱ型的患者127例(7.0％)，Ⅲ型244例(13.5％)，Ⅲ+Ⅴ型202例(11.1％)，Ⅳ型711例(39.2％)，Ⅳ+Ⅴ型284例(15.7％)，Ⅴ型246例(13.6％);LN患者5年、10年、15年、20年肾脏生存率分别为93.1％、87.9％、81.0％和68.3％;Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型患者病情最重、肾脏预后最差，Ⅱ型和Ⅴ型患者病情最轻，Ⅴ型患者肾脏预后最好，Ⅱ型患者肾脏预后并不理想;重复肾活检的Ⅱ型患者中仅60.6％在初次肾活检后用激素和/或免疫抑制剂治疗;患者的性别、LN病程、平均动脉压、尿蛋白、血清肌酐、血红蛋白和血清补体水平是ESRD的独立临床危险因素;肾小球球性硬化、细胞性新月体、肾小管急性损伤、肾间质浸润细胞、TMA为ESRD的独立病理危险因素。随访指标时间平均蛋白尿（time-average proteinuria，TA-Pro）和时间平均平均动脉压(time-averagemean arterial pressure，TA-MAP)均为ESRD的独立危险因素，且其预测价值分别高于基线尿蛋白和平均动脉压。 结论:Ⅱ型LN患者的预后不理想可能和治疗不足有关，需加以重视;LN患者病程中需要积极控制尿蛋白和血压，尿蛋白需控制在＜1.0g/24h，最好＜0.5g/24h，平均动脉压需控制在96.5mmHg以下;除了肾小球病变以外，肾小管间质病变及血管病变也和肾脏不良预后相关。 研究二 狼疮性肾炎患者病理分型及其亚型对预后的影响 目的:分别比较Ⅲ型与Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ型与Ⅳ+Ⅴ型以及Ⅳ-S亚型与Ⅳ-G亚型狼疮性肾炎(LN)患者的临床病理特征及肾脏远期预后，并对各型中影响肾脏预后的病理指标进行评估。 方法:收集本中心经肾活检明确诊断为增殖型LN（Ⅲ型、Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ型及Ⅳ+Ⅴ型），随访期≥1年的汉族成年患者肾活检时的临床和病理资料。病理分型参照ISN/RPS2003病理分型方案，对各项病理指标进行定义和半定量评分，观察终点为进入终末期肾病(ESRD)。 结果:Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型患者尿蛋白分别重于Ⅲ型和Ⅳ型患者;病理上慢性化病变分别重于Ⅲ型和Ⅳ型患者;急性病变分别轻于Ⅲ型和Ⅳ型患者。Ⅳ-S亚型患者ANCA阳性率高于Ⅳ-G亚型患者;高血压、蛋白尿、低补体血症轻于Ⅳ-G亚型患者;病理上节段性袢坏死和新月体重于Ⅳ-G亚型患者;白金耳、毛细血管内增殖轻于Ⅳ-G亚型患者。Ⅲ型与Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ型与Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ-S亚型与Ⅳ-G亚型LN患者之间的肾脏预后均无差异。在Ⅲ型中未发现和ESRD相关的病理指标;Ⅲ+Ⅴ型中，肾间质浸润细胞是ESRD的独立危险因素;Ⅳ型中，肾小球球性硬化、细胞性新月体、纤维性新月体、肾小球毛细血管内增殖、肾小管急性病变是ESRD的独立危险因素;Ⅳ+Ⅴ型中，肾小管急性病变、肾间质浸润细胞、TMA是ESRD的独立危险因素;Ⅳ-S亚型中，肾小球球性硬化是ESRD的独立危险因素;Ⅳ-G亚型中，肾小球球性硬化、细胞性新月体、纤维性新月体、肾小球毛细血管内增殖、肾间质浸润细胞、TMA是ESRD的独立危险因素。 结论:Ⅲ型与Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ型与Ⅳ+Ⅴ型、Ⅳ-S亚型与Ⅳ-G亚型患者之间虽然临床病理特征不同，影响肾脏预后的病理指标有差异，但肾脏预后均无明显差异。