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慢性肾脏病(Peritonea dialysis,CKD)在全球范围内发病率高,当前我国约有1亿人患有程度不同的慢性肾脏病,与目前高血压发病人数近似,是一种具有较大潜在危险性的疾病。CKD已给患者家庭乃至各国政府带来了巨大的财政负担并给患者生理和心理上造成沉重打击。同种肾移植和透析治疗是肾衰竭患者主要的两种治疗方法。其中透析治疗有腹膜透析(Peritonea dialysis,PD)和血液透析(Hemodialysis,HD)两种。随着透析技术不断发展更新,尿毒症患者生活质量和生存率都得到改善。但随着透析时间延长,患者出现许多的并发症如微炎症状态、透析相关性淀粉样变、营养不良、心血管事件、残余肾功能减退等。这些并发症越来越受到医务工作者的重视,认为尿毒症中毒的本源物质是中大分子毒素,许多并发症的发生主要与中大分子毒素清除不充分有关。低通量血液透析能有效地清除小分子毒素,对β2-微球蛋白等中大分子毒素不能充分清除。而高通量血液透析、血液滤过能有效清除分子量范围1-15kDa的大、中分子物质,其主要通过弥散及对流结合方式实现的。由于不同血液透析方式对毒素的清除效果不同,导致患者内环境不同尤其是中大分子毒素及炎症因子水平不同。因而随着透析年限延长,患者将出现不同的并发症及并发症严重程度也有所不同。因此,在临床上寻求能够早期提示血透患者出现透析相关性并发症、微炎症反应、营养不良等疾病的指标,并通过这类指标对不同方式血液透析患者随着透析年限增长可能出现并发症进行预测评估,再根据病情调整患者透析方案。脂联素(adiponectin, ADPN)与肿瘤坏死因子-a、补体因子等胶原蛋白具有高度同源性,ADPN属于类胶原蛋白超家族成员之一。ADPN在循环中以聚合物形式存在,三聚物(low molecular weight,LMW)、六聚物低分子量形式(medium molecular weight,MMW)、十八聚物高分子量形式(high molecular weight,HMW),人体血浆中脂联素主要以高级分子形式存在的。两类脂联素受体基因AdipoRl和AdipoR2在2003年第一次被Yamauchi等从骨骼肌细胞中克隆出来,AdipoRl基因主要在骨骼肌中表达,也可分布于多种器官和组织；而AdipoR2基因主要在肝脏表达。脂联素受体(AdipoR1/R2)表达受禁食/再喂食、胰岛素缺乏及高胰岛素血症等胰岛素生理病理状态的反向调节,胰岛素是通过胰岛素/磷脂酰肌醇三激酶/转录因子途径发挥其反向调节作用的。Hug等在2004年鉴定出第3个脂联素的受体T-钙黏蛋白(T-cad)。研究证实T-钙黏蛋白不是三聚体型脂联素的受体,但可与六聚型及高分子量型脂联素相结合。钙网织蛋白已被确定为另一个脂联素受体,二者结合后能促进巨噬细胞吞噬早期凋亡细胞,这使脂联素具有免疫功能特性。脂联素与细胞膜上受体结合后可通过磷脂酰肌醇三激酶(phosphatidylinositol3-kinase/Akt,PI3K/Akt)信号通路、腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine monophosphate activated protein kinase, AMPK)信号通路、过氧化物酶体增生物激活受体(Peroxidase body growth activated receptor, PPAR)信号通路及P38有丝分裂原活化蛋白激酶(Mitogen-activated protein kinase, MAPK)信号通路等发挥一系列生物学效应。脂联素具有抗动脉粥样硬化、抗炎、调节糖脂代谢、增强胰岛素敏感性作用。在人体血液循环中脂联素含量很丰富,约占全部血浆蛋白成分0.01%。血液循环中的脂联素水平比较稳定,主要通过肝脏被快速清除,其次是通过肾脏排出,部分少量脂联素可通过胆汁循环途径被清除。脂联素单体(28kDa)及二聚体的分子量足够小,能够通过功能正常的肾小球滤过屏障,因此可在健康研究对象尿液中检测到脂联素。尽管已有报道证实正常人尿液中脂联素浓度低于酶联免疫吸附法(Enzyme-linked immune sorbent assay, ELISA)试剂盒检测下限,但蛋白免疫印记法能检测到尿液中低浓度脂联素。在健康受试者尿液中只检测到单体和二聚体亚型脂联素,而蛋白尿患者的尿液中可较大程度排出三聚体型脂联素。伴有蛋白尿的患者尿液中能通过酶联免疫吸附法最低限度的检测到高分子量形式脂联素,这可能是肾小球滤过屏障功能失调导致脂联素泄漏所致。研究证实在2型糖尿病、冠状动脉病变、脂代谢紊乱时循环中脂联素浓度降低,而在肾病综合征及慢性肾衰竭各个阶段血浆脂联素水平都升高了。在慢性肾功能不全患者中,血浆脂联素随着肾脏功能下降而升高,且脂联素浓度升高与胰岛素及瘦素等代谢指标密切相关。脂联素升高程度和慢性肾脏病进展情况平行,一般终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)、血液透析(Hemodialysis,HD)、腹膜透析(Peritonea dialysis,PD)病人脂联素水平最高,为健康人3倍左右。尿毒症环境下高脂联素水平形成的原因现在还未完全明确,多项研究指出在慢性肾脏病患者中升高的脂联素水平是由于肾脏清除率降低所致,但尚未有明确结论。影响维持性血液透析患者生存率的因素很多,其中心血管事件,炎症状态、营养不良及中大分子毒素相关性并发症是最主要的危险因素。脂联素与受体结合后发挥一系列生物学效应且与心血管疾病、营养代谢障碍、骨代谢障碍、炎症反应等具有密切相关性。在维持性血液透析患者中,血浆脂联素水平较正常人明显升高,但不同血液透析方式患者血浆脂联素水平是否存在差异,在血液透析治疗不同阶段脂联素是否发生变化,脂联素在血液透析相关性并发症的发生发展过程中所起的作用也尚不明确。因此,临床上研究不同方式血透患者血浆脂联素水平差异及其与患者微炎症状态、营养状态及中大分子毒素相关性并发症的关系是非常必要的。本研究探讨了终末期肾衰患者采用不同方式血液透析治疗后,患者治疗前后脂联素及其他生化指标变化情况,比较了不同血液透析方式患者血浆脂联素水平,分析了脂联素在血液透析患者炎症反应、营养不良、骨代谢障碍等透析相关性并发症发生发展中所起的作用,评估了血浆脂联素浓度与营养指标、炎症指标及毒素指标之间的关系。目的：研究尿毒症患者选择不同方式的血液透析治疗后血浆中脂联素变化情况,探讨维持性血液透析患者血浆脂联素水平与营养不良、微炎症反应及中大分子毒素透析相关性并发症的关系。方法：选择在北滘医院肾内科行维持性血液透析治疗6个月以上的慢性肾功能不全患者84例,随机分为3组,低通量透析组(LFHD)25例、高通量透析组(HFHD)28例、高通量透析联合血液滤过组(HFHD+HDF)31例。所有入选患者于入组后首次血液透析治疗前及血液透析治疗6个月后抽静脉血检测营养指标：SGA评分、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)；炎症指标：C反应蛋白(CRP)、铁蛋白(Fer)；脂代谢指标及ADPN:甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及脂联素(ADPN);电解质及毒素指标：钾(K)、钠(Na)、钙(Ca)、磷(P)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)、全段甲状旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CysC)的变化,比较各组治疗前后脂联素及其他生化指标的差异；比较治疗后不同组间血透患者脂联素及其他生化指标的差异；分析脂联素与营养指标、炎症指标及中大分子毒素指标关系。结果：(1)首次血透治疗前,三组间脂联素及其他生化指标无统计学差异。(2)血液透析治疗6个月后：①营养指标：LFHD组中SGA、PA水平较治疗前升高,且差异有统计学意义；治疗后TP、Alb、Hb水平较治疗前无统计学差异。HFHD组中TP、PA水平较治疗前升高,且差异有统计学意义；治疗后SGA、Alb、Hb水平较治疗前无统计学差异。HFHD+HDF组中SGA水平较治疗前降低,且差异有统计学意义；PA、Hb水平较治疗前升高,且差异有统计学意义；治疗后Alb水平较治疗前无统计学差异。治疗6个月后,不同方式血透患者间SGA评分差异存在统计学意义,进一步两组之间比较也有统计学差异(P<0.05)；治疗后HFHD组TP水平较其他两组高且差异有统计学意义,LFHD与HFHD+HDF之间差异无统计学意义；治疗后HFHD、HFHD+HDF组的Hb水平较LFHD组高且有统计学差异,而HFHD、HFHD+HDF两组间Hb差异无意义；治疗后LFHD与HFHD的Alb水平差异有统计学意义,LFHD与HFHD+HDF、HFHD与HFHD+HDF之间Alb水平无统计学差异；三组间PA水平差异统计学意义。②炎症指标：治疗后LFHD组中CRP、Fer水平较治疗前升高,但差异无统计学意义。治疗后HFHD、HFHD+HDF组的CRP、Fer较治疗之前显著下降,且有统计学差异(P<0.05)。透析后LFHD组中CRP、Fer水平较HFHD、HFHD+HDF组明显升高,且差异有统计学意义(P<0.05),而HFHD与HFHD+HDF之间CRP、Fer水平无统计学差异。③ADPN及脂代谢指标：LFHD组中ADPN、TC、TG、HDL、LDL治疗前后无统计学差异；治疗后HFHD、HFHD+HDF组中ADPN水平较透析前显著升高且有统计学差异(P<0.05)；两组中脂代谢指标治疗前后无统计学差异。透析后HFHD、 HFHD+HDF两组中ADPN水平较LFHD组明显升高,且差异有统计学意义(P<0.05),而HFHD与HFHD+HDF之间ADPN水平无统计学差异。透析治疗后三组间TC、TG、HDL、LDL无统计学差异。④电解质及毒素指标：LFHD组透析后β2-MG水平较透析前升高(P<0.05),余指标透析前后差异无统计学意义。透析后HFHD组CysC水平较透析前降低(P<0.05),余指标血透前后差异无统计学意义。HFHD+HDF组中透析后β2-MG、CysC水平较前明显下降(P<0.05),余指标透析前后无统计学差异。治疗后LFHD组β2-MG、CysC水平高于HFHD、HFHD+HDF两组,且差异有统计学意义(P<0.05), HFHD、HFHD+HDF间β2-MG、CysC差异无统计学意义。(3)相关因素分析：Pearson相关分析示：血浆中ADPN与Fer、CRP、β2-MG、 CysC、iPTH呈负相关性,与SGA、PA、Alb、Hb呈正相关性,其中ADPN与Fer、β2-MG相关性有统计学意义(P<0.05),ADPN与其他指标相关性无统计学意义。结论：不同方式血透患者血浆ADPN水平存在差异,其中HFHD+HDF组高于其他两组,而HFHD组又高于LFHD组。血浆ADPN水平可作为预测血透患者微炎症反应、营养不良、中大分子毒素透析相关性并发症的有意义指标。