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随着工业化、城镇化的推进,人口老龄化、生态环境等问题日益凸显。重大疾病谱的变化使大病风险越来越大,现有的医疗卫生保障体系已无法满足人们日益增长的医疗服务需求。医疗卫生保障体系不仅关系到千家亿户的健康幸福,更关系着社会的稳定发展与进步。当前我国的医疗卫生保障体系与人民日益增长的医疗服务需求及经济社会协调发展要求不适应,缓解需求矛盾,提高保障水平,缩小城乡差距,有利于基本公共服务均等化,有利于促进社会公平正义,提高人们的生活质量。从现实角度来看,医疗费用上涨过快,使许多人害怕生病不敢进医院,甚至“讳疾忌医”。重大疾病带给人们的不仅仅是身体伤害,同时也给家庭和亲人带来巨大的经济负担。大病风险不仅影响单个家庭,加剧了贫困现象,同时还影响整个社会的和谐稳定,衍生成一系列的民生问题。因此,建立和完善城乡居民大病医疗保险,不仅具有理论和现实的双重需要价值,还具有重要性、紧迫性和艰巨性。 基于这样的现实,本文通过研究城乡居民大病医疗保险的发展历程、现状和问题,以湛江模式为例总结其实践过程、实践模式、实践效应以及实践特征,并分析了湛江模式的优劣势以及适用条件,对城乡居民大病医疗保险模式的完善路径做了初步探讨。湛江模式通过向商业保险公司购买商业大病保险并提供基本医疗服务,一方面可以提高行政效率、服务水平,节约行政成本;另一方面可以提高医疗保障水平、优化资源配置、强化监督管理,实现公平正义。但是在实践的过程中,仍有学者对其持保留态度或者质疑,认为商业保险承办大病医疗保险,违背自愿性原则且缺乏相关法律制度建设,保本微利的运营模式可持续性也让人担忧。笔者认为我国的医疗体制存在弊端,现有的经办服务能力不足,通过购买商业服务提高服务能力,同时商业保险自负盈亏的经营方式,让其有足够的动力控费监管,强化社会监督,能够有效抑制医生的道德风险。另外,引入社会资源,拓宽公共服务提供渠道,有助于政府职能转变。湛江模式的实施提高了报销比例与群众满意度,实现了四方获利,但其筹资渠道单一、医疗费用来源不稳、缺乏透明化的监管、缺乏制度化常态化健全化的合作机制,有待进一步完善与发展。完善湛江模式,推广城乡居民大病医疗保险,必须建立制度化的合作机制、科学化的保费费率厘定机制、常态化的风险控制机制,保证其公益性,以实现提高基金使用效能的目标。