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本文主要从以下几方面进行论述： 1.引起肾损害的含马兜铃酸中药临床调查 1.1 病例纳入 1.1.1 马兜铃酸中药肾损害纳入标准 (1)有明确服用含马兜铃酸中药用药史; (2)尿常规正常或少量蛋白尿/固定低比重尿/肾性尿糖/无菌性白细胞尿; (3)小管性蛋白尿和尿酶异常; (4)符合肾小管酸中毒和/或范可尼综合征诊断; (5)出现少尿型或非少尿型的急性肾衰竭; (6)与肾功能损害不相平行的贫血;有轻度血压增高;夜尿增多、原发病不能解释的肾功能损害; (7)肾活检:局灶性或弥漫性肾间质纤维化、小管萎缩或缺失，纤维化区域细胞成分不多的病理改变;急性肾小管坏死改变。 具备1条和2条+3～7条中的任一条纳入观察。 1.1.2 含马兜铃酸中药观察范围 观察的含马兜铃酸中药主要是马兜铃科马兜铃属(Aristolochia L.)中药，其余的马兜铃科中药不在观察范围。 1.1.3 病例排除标准 (1)除外病程中使用过其他有小管功能损害的药物; (2)除外具有可以导致急、慢性肾损害的其他疾病。 1.2 调查结果 1.2.1 引起肾损害的主要药物 (1)引起肾损害药物的剂型:药物有上市中成药，自制中成药和院内制剂;剂型有丸、散、汤和胶囊剂; (2)患者的获药途径:获药渠道有医院处方药和自己购买。 (3)引起肾损害的药物有关木通、广防己、青木香和马兜铃及这些药物的复方制剂。成药主要引起慢性肾功能损害，饮片可引起急性和慢性肾衰竭，在本研究中发现的有肾损害作用的药物中，引起临床事件中最常见的为龙胆泻肝丸。 关木通:关木通汤剂、龙胆泻肝丸、妇科分清丸、分清五淋丸、分清止淋丸、耳聋丸、排石颗粒等; 广防己:广防己汤剂; 青木香:冠心苏合丸; 马兜铃:京制咳嗽痰喘丸、马兜铃汤剂。 1.2.2 含马兜铃酸中药引起肾损害的临床类型 本组126病例中，出现肾损害类型主要有:肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病2例，其中肾小管酸中毒1例，肾小管酸中毒伴Fanconis综合征1例;急性马兜铃酸肾病2例，慢性马兜铃酸肾病122例。在含马兜铃酸中药所致慢性马兜铃酸肾病患者中，早期发现的病例较少，说明该病起病隐匿;10例患者在体检时发现Scr在106～133 umol/L之间来就诊，追问用药史可以较早发现;其余112例为CRF患者(Scr≥133umol/L)，CRF患者初诊时Scr在178～442 umol/L(CRF2期)这一阶段的最多(63/122)。 1.3 结论 (1)本组病例中引起肾损害的药物有关木通、广防己、青木香及马兜铃。 (2)本组病例中引起肾损害的临床类型主要有肾小管酸中毒和/或Fanconis综合征、急性马兜铃酸肾病和慢性马兜铃酸肾病。 (3)引起肾损害的药物的用量与疗程: ①在关木通引起慢性肾衰竭的临床事件中的单次剂量有药典范围内剂量，也有超过药典范围剂量。 ②短程超过药典剂量使用关木通可致急性马兜铃酸肾病，个别情况下药典范围内剂量短程使用也可致急性马兜铃酸肾病。 ③另外，同时使用了关木通汤剂和其他含马兜铃酸中药可能增加肾损害的危险。 ④引起临床事件中最常见的中成药为龙胆泻肝丸，有连续用药、间断用药，但大多数为长时期内间断、反复用药;龙胆泻肝丸主要是引起慢性马兜铃酸肾病，临床事件主要发生在60～960袋这一剂量范围，占93.33％。 2.含马兜铃酸中药暴露人群和慢性马兜铃酸肾病患者尿低分子蛋白和尿酶的变化 2.1 目的和方法 尿酶和小管性蛋白尿（主要是低分子蛋白尿）常被用来作为肾小管功能损害的检测、监测指标。为了探讨尿酶和小管性蛋白尿在含马兜铃酸中药暴露人群和临床肾损害患者肾功能不同阶段的变化及临床意义，我们选择了含马兜铃酸中药的暴露人群和临床患者，分别与正常人群和肾小球疾病患者进行对照，并行尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）、尿β2-微球蛋白(β2-M)和视黄醇结合蛋白(RBP)进行检测，以探讨这些小管功能损害指标在早期发现含马兜铃酸中药小管功能损害方面的意义及其在早、中期肾衰竭阶段的意义变化。 2.2 结果 尿NAG酶在暴露人群和含马兜铃酸中药肾损害患者中并没有显著性变化，而尿β2-M和尿RBP有显著升高;对危险人群中发现的RBP和β2-M异常者进行动态观察发现，停药后尿RBP蛋白和β2-M可以有部分的恢复或逆转。通过对不同肾功能阶段的含马兜铃酸中药肾损害临床患者进行观察，发现随着肾损害的进一步发展，尿RBP和β2-M呈现进行性升高。 2.3 结论 尿视黄醇结合蛋白(RBP)和β2-微球蛋白（β2-M）可以作为含马兜铃酸中药肾损害临床监测指标:(1)尿RBP和β2-M可以在临床事件出现之前，随着肾功能的减退而进行性升高;(2)部分患者尿RBP和β2-M可以出现可逆性改变，提示可以作为早期监测指标。 3.缓衰方治疗慢性马兜铃酸肾病临床疗效分析 缓衰方是长期用于治疗慢性肾衰竭的临床方剂，在2002年已经观察了17例与关木通相关的慢性肾衰竭患者，由于当时病例数较少，观察时间较短，故试图通过扩大病例数，设立对照组，以更好地说明该药在延缓慢性马兜铃酸肾病方面的疗效。 3.1 一般资料 46例慢性马兜铃酸肾病均为我院门诊患者和长期随访患者，引起肾损害药物龙胆泻肝丸29例，关木通汤剂所致肾损害5例，龙胆泻肝丸合用关木通汤剂4例，京制气管炎痰喘丸1例，冠心苏合丸6，排石冲剂1例。疗程最长50个月，最短6个月。 3.2 病例选择 3.2.1 慢性马兜铃酸肾病纳入标准 (1)有明确服用含马兜铃酸中药用药史; (2)尿常规正常或轻度异常，如低比重尿、尿糖异常、无菌性白细胞尿; (3)有夜尿增多、血压增高、原发病不能解释的肾功能损害，或肾穿刺证实有寡细胞性间质纤维化; (4)符合慢性肾衰竭得诊断，Scr≥133umol/L，≤707133umol/L; 3.2.2 慢性马兜铃酸肾病排除标准 (1)对饮食管理和中药治疗依从性差者;终末期肾衰竭; (2)合并有肿瘤、严重的心、肺、肝脏和其他脏器疾病或严重功能损害者; (3)合并严重感染、难治性高血压（血压不能控制）、水电解质紊乱和酸碱平衡失调难以纠正者。 3.2.3 分组:46例患者依据患者对中医药和基础治疗的选择分为对照组(N=16)，中药组(N=30)，对照组由自愿接受或要求接受基础治疗患者组成。 3.3 治疗及观察方案 3.3.1 治疗方法:对照组进行基础治疗:(1)饮食管理:低盐、低脂、低蛋白饮食(0.6g/d.kg)所有患者均进行饮食管理;(2)纠正酸中毒;(3)控制血压:血压控制在＜130/80mmHg;(4)纠正贫血。中药组在进行基础治疗的同时，连续加服用益气养血活血，利湿泻浊中药（缓衰方）日一剂。 3.3.2 观察方法:所有病人至少治疗6个月以上，每1～2个月检测肾功能一次，有连续6次以上的Scr记录。 对治疗前后的疗效判断采用t检验，肾功能发展速度采用1/Scr与时间（月）直线斜率(b)值来进行比较。 3.4 结果 46例患者疗前疗后肾功能变化、时间及肌酐倒数与观察时间（月）直线斜率结果如下表 3.5 结论 饮食管理和血压控制等一般对症处理不能够控制慢性马兜铃酸肾病患者肾衰竭进行性发展，中药缓衰方能够明显延缓患者肾功能进行性减退的速度。