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研究背景脊柱结核是最常见的肺外结核，约占全身骨与关节结核的50%左右，而在脊柱结核中又以胸腰椎结核为好发部位。胸腰椎结核发展到一定程度时会造成严重畸形、神经功能障碍，甚至全瘫，严重影响着人们的健康。目前多数较轻微的结核可以通过保守治疗治愈，但是对于严重结核，在抗结核治疗的同时仍需要手术治疗来促进结核愈合，避免和治疗并发症。脊柱结核多发生在椎体，以破坏前、中柱最为常见。以前路病灶清除术为核心的外科手术治疗胸腰椎结核已取得了满意的治愈率，因此前路病灶清除、植骨融合联合前路或后路内固定被认为是治疗胸腰椎结核的经典术式。近年来随着脊柱外科后路减压及内固定技术的发展，后路病灶清除策略开始用于治疗胸腰椎结核。但是由于后路病灶清除部分操作不能在直视下进行，因此对于其操作难度、风险以、有效性等存在不同的认识及争议。目的通过前瞻性研究对比观察前路与后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效、影像学改变以及术后引流液病原学检测结果，评价两种手术的病灶清除效果、安全性、有效性，以及两种手术策略的技术特点，为临床医师手术方式的选择提供更高级别的循证医学证据。材料与方法2011年2月至2013年4月，共计入组63例胸腰椎结核患者，59例获得随访纳入本研究，随访率93.6%(59/63)。后路病灶清除组(A组)33例，所有患者接受后路病灶清除，同期行椎体间结构性植骨融合内固定术治疗。其中男性20例，女性13例，平均年龄37.9岁。10例患者合并后凸畸形，平均后凸角33.7°，13例合并不同程度神经功能损害，ASIA评分B级2例，C级2例，D级9例。前路病灶清除组(B组)26例，患者接受前路病灶清除，同期行椎体间植结构性骨融合内固定术。B组病例中男性9例，女性17例，平均年龄36.4岁。7例患者合并不同程度的后凸畸形，平均后凸角26.3°，合并神经功能损害的患者为8例，ASIA评分均为D级。一、对比观察A组与B组手术时间、出血量，结核治愈情况及并发症情况。影像学测量评估两组畸形矫正及维持效率，并且通过VAS、ODI以及SF-36评分综合评价两种手术方式临床疗效，并进行统计分析。二、A组与B患者分别于术后2天，4天收集术区引流液，离心后送检。分别行抗酸染色、PCR、结核分支杆菌DNA菌种鉴定以及结核菌培养检测。对比观察前、后路病灶清除术后术区引流液病原学检验结果，并进行统计分析。结果一、纳入研究病例均获得了一年以上随访，平均随访时间15.5月(12-27个月)。后路病灶清除组(A组)在手术时间、出血量上高于前路病灶清除组(B组)，具有统计学差异(P<0.05)，两组并发症率无统计学差异(P>0.05)。A组术后平均矫正度数23.6°，大于B组术后平均矫正度数16.7°，但两组间矫正度数没有统计学差异(P>0.05)。A组末次随访时丢失角度小于B组丢失的度数，但两组间比较无统计学差异(P<0.05)。A组与B组两组间术前、术后以及末次随访时VAS评分、ODI评分比较均没有统计学差异(P>0.05)。SF-36评分两组比较术前与术后1月时无统计学差异(P>0.05)，末次随访时A组评分高于B组，具有统计学差异(P<0.05)。二、后路病灶清除组(A组)与前路病灶清除组(B组)分别收集引流液标本33例和23例。48h PCR A组阳性10例，B组5例。96h PCR A组阳性11例，B组3例。结核分支杆菌DNA菌种鉴定A组阳性2例，B组2例。结核菌培养A组阳性3例，B组3例。A、B两组48h及94h抗酸染色均全部为阴性。各检验阳性率均无统计学差异(P>0.05)。总阳性(所有送检结果以任意一次阳性即记录为阳性)例数A组15例，B组9例,两组间总阳性率亦无统计学差异(P>0.05)。引流液病原学阳性组与阴性组复发率、窦道形成率均无统计学差异(P>0.05)。结论后路与前路病灶清除策略在胸腰椎结核的治疗中对于脊柱前、中柱的病灶有相同的清除效率。两种病灶清除策略治疗胸腰椎结核可获得相同的临床疗效。后路病灶清除与前路病灶清除策略相比具有解剖入路简便、肌肉等组织创伤小的优势，并且在严重畸形矫正上具有一定优势。但后路病灶清除策略操作难度较高，学习曲线较长，手术时间及出血量较多。两种病灶清除术后术区仍可能残存具有活性的结核病原菌，但在有效的抗结核治疗下，患者可同样获得治愈。