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现阶段,我国危险化学品事故(以下简称:危化品事故)频发,带来生命、财产损失,并造成环境破坏。事故的组织管理原因属于系统缺陷,对其控制能预防同一类型事故发生。因此,有必要采取“从事故中学习”的思路,对我国危化品事故的组织管理原因的统计特征进行研究,以指导事故预防措施的制定。通过文献综述发现,鲜有研究将事故致因模型应用于我国危化品事故的分析中,因此研究所得的事故组织管理原因缺乏清晰分类且内容宽泛,针对该类原因的统计结果也无法为事故预防提供有效支撑。鉴于以上研究现状,本文以64起危化品事故为样本,选取原因模块具有明确定义、且逻辑关系清晰的事故致因“2-4”模型(以下简称:24Model)为理论依据和事故分析工具,对组织管理原因之一的安全管理体系原因进行分析,并得到该类事故原因的统计特征。事故原因分析和统计是事故预防的基础,因此,本研究属于安全学科的基础研究范畴。本文包含四部分研究内容。首先,建立安全管理体系原因的分类目录。基于三类已有的与预防危化品事故相关的安全管理体系(安全生产标准化体系、过程安全管理体系、职业健康安全管理体系),选取体系标准,通过对比研究并基于要素筛选原则,初步构建针对危化品事故预防的安全管理体系框架。继而采取德尔菲法,对23位具有10年以上化工行业工作经验,熟悉危化品生产、经营、储存、运输、使用、废弃过程的专家进行两轮问卷咨询,确定最终的体系框架,将其作为安全管理体系原因的分类目录,是后续安全管理体系原因分析和统计的依据。其次,建立24Model分析危化品事故的步骤。将事件序列图、5-Whys法引入24Model的事故分析流程中,建立危化品事故的分析步骤;并以一起实例分析,论证其可行性;将分析结果与事故报告对比,探讨应用24Model进行危化品事故组织管理原因研究的优势。所建立的分析步骤是分析事故样本的方法依据。第三,研究事故样本的宏观特征。对64起危化品事故的地域分布、事故等级等基本信息进行统计,基于样本中泄漏事故、非常规作业事故所占比例较大的特征,对两类事故关键的安全管理体系原因进行分析和统计。最后,对事故样本总体的安全管理体系原因进行研究。将收集的事故分为固定场所危化品事故和危化品运输事故,基于事故分析结果,对两类事故的安全管理体系原因进行统计,对缺欠发生频次较高的体系要素进行独立分析。并比较两类事故的统计结果,得到危化品事故共性的安全管理体系原因。本文得到以下主要研究结果和结论:(1)构建的原因分类目录含有29个体系要素。经过对比研究并基于要素筛选原则,初步建立了含有30个要素的安全管理体系框架。应用德尔菲法,根据两轮问卷调查结果,最终确定了含有29个体系要素的安全管理体系框架。(2)建立的事故分析步骤包括确定分析范围、分解事故、分析事件三步,事故分析步骤具有可行性。应用24Model分析危化品事故时,首先,确定进行事故分析的组织;然后,应用事件序列图,将复杂事故分解为连续发生的事件;第三,依据事故分析路径对每个事件进行分析。在从前一原因向后一原因追溯时,使用5-Whys法进行分析。应用所建的事故分析步骤,实现了对一起较大中毒事故的分析,并得到比原有事故报告更为详细的组织管理原因。(3)对于设施设备不安全状态直接导致的泄漏事故,“机械完整性”要素存在缺欠是发生频次最高的导致不安全物态的关键安全管理体系原因。在64起危化品事故中,泄漏为初始事故的案例达到63%(共40起),其中有25起事故是由于设施设备的不安全状态直接导致的。在25起事故中,有21起的安全管理体系原因中含有“机械完整性”要素缺欠,具体表现为:(1)缺乏设施设备的检维修程序;(2)缺乏设施设备与技术标准的符合性审核程序;(3)缺乏新建设施设备的质量检验程序;(4)缺乏备品的质量检验程序。此外,缺乏对“危险源辨识和对风险与机会评估”、“法律法规和其他要求”、“监测、测量、分析和绩效评价”和“试生产前安全审查”四个要素进行策划也会导致设施设备的不安全状态。(4)“缺乏作业程序”是非常规作业事故中发生频次最高的关键安全管理体系原因。在事故案例中,非常规作业事故共27起(占比为42%),其中48%的事故的直接原因中含有“组织内部人员盲目作业”。因此,“缺乏非常规作业程序”是该类事故发生频次最高的关键的安全管理体系原因。建立完善的非常规作业程序,需要对“机械完整性”、“作业许可”和“操作规程”三个体系要素进行策划。此外,37%的非常规作业事故是组织内部人员违章作业导致的,说明组织缺乏对“监测、测量、分析和绩效评价”、“内部审核”以及“培训教育”三个要素进行策划,未能有效控制人员违章作业。(5)“培训教育”、“管理评审”、“领导力和承诺”、“危险源辨识和对风险与机会评估”、“监测、测量、分析和绩效评价”、“法律法规和其他要求”以及“内部审核”这些体系要素存在缺欠,是危化品事故共性的安全管理体系原因。65个事故组织的安全管理体系都在“培训教育”、“管理评审”和“领导力和承诺”三个要素中存在缺欠。有50%以上的事故组织在“危险源辨识和对风险与机会评估”、“监测、测量、分析和绩效评价”、“法律法规和其他要求”、“内部审核”四个要素中存在缺欠。针对以上体系要素,固定场所危化品事故和危化品运输事故存在以下共性的安全管理体系原因:(1)一线员工缺乏岗位知识和技能的培训,管理人员缺乏风险管理知识的培训,两类人员都缺乏遵守法律法规和体系要求的安全意识的培训。在固定场所危化品事故中,一线员工缺乏岗位知识和技能的培训以及缺乏遵守法律法规和体系要求的安全意识的培训的发生频次之和,达到一线员工培训缺欠总数的91%;对于危化品运输事故,这一比例为84%。对于管理人员,在固定场所危化品事故中,有94%的事故组织缺乏对其进行风险管理知识的培训,有42%的组织缺乏对其安全意识进行培训,使其意识到遵守法律法规和体系要求的重要性。在危化品运输事故中,这两类培训存在缺欠的组织比例分别为92%和54%。(2)所有组织都缺乏对安全管理体系有效性评审的程序。65个事故组织都缺乏程序指导最高管理者对安全管理体系的有效性进行评审。因此,组织无法了解已有安全管理体系是否有效控制风险并达到预期的安全绩效。(3)对于风险评估程序,组织最缺乏系统风险评估程序和作业安全分析程序。在固定场所危化品事故中,有49个组织的风险评估程序存在缺欠;其中,缺乏系统风险评估程序和作业安全分析程序发生的频次总和占风险评估程序缺欠总数的71%。样本中所有危化品运输事故组织都存在风险评估程序的缺欠,并且缺乏系统风险评估程序和作业安全分析程序发生的频次总和占风险评估程序缺欠总数的69%。(4)建立法律法规符合性评审程序,对于预防危化品事故很重要。在“监测、测量、分析和绩效评价”要素的缺欠中,两类事故组织都最缺乏法律法规符合性评审程序。在固定场所危化品事故中,共有36个组织缺乏法律法规符合性评审程序,占事故组织总数的69%。在危化品运输事故中,这一比例为54%。(5)两类事故中都缺乏程序对“培训教育”和“组织角色、职责和授权”中相关要求的执行情况进行内部审核。在两类危化品事故中,对于“内部审核”要素的缺欠,发生频次排名前两位的都为缺乏程序对“培训教育”和“组织角色、职责和授权”中相关要求的实际执行情况进行内部审核。在固定场所危化品事故中,35个事故组织在“内部审核”要素中存在缺欠。其中,有63%和51%的组织缺乏程序对“培训教育”和“组织角色、职责和授权”进行内部审核。在危化品运输事故中,共有8个组织存在“内部审核”缺欠,其中,分别有38%的组织缺乏程序对这两个要素进行内部审核。(6)缺乏程序收集运输车辆及安全附件相关技术标准,并缺乏程序评审运输车辆及安全附件对技术标准的符合性,是引发危化品运输事故的显著的安全管理体系原因。事故样本中有7个从事危化品道路运输的组织,其中有5个组织没有对车辆及安全附件的技术标准进行收集,也缺乏程序确保使用的车辆及安全附件符合技术标准。缺乏这两种程序说明对“法律法规和其他要求”及“机械完整性”要素缺乏策划。