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【目的】
本研究旨在通过实证研究，对我国县域医疗共同体发展状况及其影响因素进行分析，运用比较优势理论，构建基于服务能力的县域医疗共同体合作机制。在此基础上对我国不同模式的医疗共同体运行机制进行分析，构建我国医疗共同体的长效运行机制，为解决我国医疗资源配置不均衡和促进资源向基层流动提供对策建议。
【方法】
（一）文献分析法：通过国内外相关文献数据库检索医疗共同体、区域合作理论、系统分析理论、利益相关者理论等相关理论的研究进展、方法论以及在各个领域的应用实践和典型案例，作为我国医疗共同体理论研究的依据。通过查询期刊、学术著作以及对国家和地方有关医疗共同体的相关文件资料，包括各种年报、简报、资料汇编等进行深入系统地分析，了解我国关于医疗共同体发展的总体现状。
（二）知情人半结构访谈：访谈医疗共同体成员医疗机构负责人，了解该医共体的基本情况，如发展历史、治理结构、运行情况、遇到的困难、阻碍协同发展、削弱协同能力的影响因素，以及对提升医疗共同体各成员单位服务能力的看法、态度等。
（三）典型案例分析方法：通过案例分析，梳理我国医疗共同体发展与变革的典型节点、我国医疗共同体的结构和模式等；研究其他国家医疗共同体的实践情况，分析上我国医疗共同体的发展重点与难点，探索国际经验的启示。
（四）SWOT分析：以公立医疗集团对主要对象，运用SWOT分析方法对医疗共同体内部及外部环境进行分析，找出医疗共同体的优势、劣势、面临的机遇与威胁。
（五）描述性统计分析：对调查地区人口社会经济环境、医疗共同体发展情况、牵头医疗机构医疗服务基本情况等进行简单的描述性分析。
（六）DEA数据包络分析
运用多阶段DEA方法和Malmquist指数对医疗共同体牵头医疗机构医疗服务提供过程中的投入与资源利用效率进行分析，以分析县域医疗共同体中牵头医疗机构医疗服务能力。
【结果与结论】
（一）基于比较优势理论的医疗共同体合作机制概念模型构建
本研究在借助于比较优势理论，结合海内外6个区域合作医疗共同体的经验，分析了我国医疗共同体的运行状况，讨论了建设过程中的优势、劣势、机会和威胁，以分析解决困难和问题为导向，从牵头医疗机构的医疗服务能力和资源利用效率入手，结合牵头医疗机构与成员单位间的不同方面的运行机制，从宏观、中观、微观三个层面，构建了医疗共同体合作机制概念模型。
（二）我国不同模式医疗共同体运行机制比较与案例分析
从分工协作机制、资源共享机制、技术传送机制、运行保障机制以及利益分配机制五个方面，对我国已有的不同模式的医疗共同体的运行机制进行了比较分析，医疗集团和医疗共同体相较于专科联盟与远程医疗协作网，两者在实现分级诊疗方面具有更强的推动力，而在我国医疗卫生资源分布不均衡的现实情况下，专科联盟与远程医疗协作网可以运用更为灵活的协作手段，对于推动专科发展以及解决基层、偏远和欠发达地区医疗机构的诊疗能力不足的问题具有一定的优势。
（三）医共体牵头医疗机构医疗服务能力的分析
随着医疗共同体建设的不断深入，作为牵头医疗机构的县级医疗机构均呈能力提升的态势，具体表现在医疗服务提供量不断增加，开放床位数不断增加、卫生技术专业人员不断增加、服务质量小幅度提升等方面，且在资源利用上表现利用效率稳步提升的态势。
从数据来看，组建前一年24家样本医院年均门急诊人次数329.56万人次，年均出院人数25.70万人，年均住院患者年手术6.34万台。组建共同体后第二年年均门急诊人次数309.25万人次，复合年均增长率CAGR为-2.11%；年出院人数32.67万人，CAGR为8.32%。但医生人均服务量变化不明显。提示随着医疗共同体的组建，县乡协作得到加强，对优化就诊流向，促进分级诊疗产生了作用。说明医共体建设可促进分级诊疗。同时医共体组建前后医生人均医疗服务提供没有显著差异（P人均门急诊服务=0.978，P住院服务=0.157），主要和牵头医院不断加大人才引进，医生人数逐年增多有关。提示管理者一方面避免在医疗服务能力发展过程中产生不必要的成本浪费，另一方面，持续加强与乡镇卫生院和村卫生室的纵向资源整合，提高县域内就诊率，把更多的外转病人留在县内。
选择数据包络分析（DEA）对医院医疗服务提供过程中的资源利用情况进行分析。组建前一年9家医院的平均综合效率为0.74，表现为总体非DEA有效。6家处于规模效益递增阶段（irs），1家医院处于规模效益递减阶段（drs）。组建当年9家综合医院的平均综合效率为0.85，为总体非DEA有效，但较组建前有明显的资源利用效率提升。其中1家医院依旧是综合效率最低。3家医院达到了DEA有效（crste=1）。规模效益不变阶段，4家医院处于规模效益递增阶段（irs），2家医院处于规模效益递减阶段（drs）组建后第一年9家综合医院的平均综合效率为0.69，为总体非DEA有效，其得分明显下降。考虑到可能受相关政策持续支持力度不足，医共体合作机制不稳定，浮于形式等因素影响。组建后第二年9家综合医院的平均综合效率为0.73，仍为总体非DEA有效，其中H09医院综合效率最低。仅1家医院达到了DEA有效（crste=1）。但是其余8家均处于规模效益递增阶段（irs）。初步分析认为，分级诊疗建设的相关红利正在逐步释放，医院的规模效益和资源利用效率得到了改善。
同时，通过Malmaquist指数分析9家样本医院的全要素生产率，医疗共同体组建前后4年时间内9家牵头医疗机构的平均全要素生产率保持平稳状态（M=1），综合效率提升1%，技术进步指数下降1%，其中纯技术效率下降1%，规模效率提高了3%，表明随着医疗共同体进程的深入，作为牵头医疗机构，在区域内规模效率有所提升，但是技术能力轻微下降，应重视机构自身技术能力的培育。
（四）策略和建议
本研究通过理论和实证分析提出以下策略和建议：第一、制定医疗共同体相关法律法规，落实政府主体责任。第二、明确医疗共同体内各医疗机构责权利划分及分工协作机制。第三、打破医疗共同体内部行政壁垒。统一医疗共同体内部各级医院、基层医疗卫生机构的编制管理、干部任用、职务晋升、财政补助、日常监督等管理权限，推动区域内医疗资源共享，推动形成紧密型医疗共同体。第四、多渠道提升基层服务能力。通过加大硬件投入、加强学科建设、加强医教协同，创新人才队伍输送机制，为基层医疗卫生机构培养复合型、实用型人才。第五、强化医保政策引导作用。第六、健全基层医疗卫生机构药品供应保障机制。第七、提升区域卫生信息化建设水平，强化信息系统支撑力度。第八、探索医疗共同体适宜规模，防止资源浪费与产出不足。
【创新与不足】
在研究理论上，本研究将比较优势理论、卫生系统宏观模型、利益相关者理论等综合分析，结合我国县级公立医院改革的背景，在县域范围内对医疗共同体的牵头医疗机构的服务能力进行分析，分析了医疗共同体的运行机制，设计了以服务能力为核心的医疗共同体长效运行机制，具有一定的理论创新性。
在研究方法应用中，本研究采用多阶段DEA分析等运筹学方法，系统分析了区县级医院的医疗服务提供能力和医疗资源利用效率，对医疗共同体各成员单位间的合作机制进行了量化分析，在方法学的应用领域上具有一定的创新性。
为保证样本的稳定性和结果的科学性，本研究仅针对县域范围内的医疗共同体开展研究，并未涉及其他形式的医疗共同体，且以典型案例分析、专家咨询、专题小组讨论为主，其代表性受客观条件的限制可能不足，这部分研究资料受到被调查者工作经验、主观态度、理解程度的影响，可能无法完全客观地反映真实的情况，从而导致结果在精确性和可推广性上仍有一定改进空间。
本研究旨在通过实证研究，对我国县域医疗共同体发展状况及其影响因素进行分析，运用比较优势理论，构建基于服务能力的县域医疗共同体合作机制。在此基础上对我国不同模式的医疗共同体运行机制进行分析，构建我国医疗共同体的长效运行机制，为解决我国医疗资源配置不均衡和促进资源向基层流动提供对策建议。
【方法】
（一）文献分析法：通过国内外相关文献数据库检索医疗共同体、区域合作理论、系统分析理论、利益相关者理论等相关理论的研究进展、方法论以及在各个领域的应用实践和典型案例，作为我国医疗共同体理论研究的依据。通过查询期刊、学术著作以及对国家和地方有关医疗共同体的相关文件资料，包括各种年报、简报、资料汇编等进行深入系统地分析，了解我国关于医疗共同体发展的总体现状。
（二）知情人半结构访谈：访谈医疗共同体成员医疗机构负责人，了解该医共体的基本情况，如发展历史、治理结构、运行情况、遇到的困难、阻碍协同发展、削弱协同能力的影响因素，以及对提升医疗共同体各成员单位服务能力的看法、态度等。
（三）典型案例分析方法：通过案例分析，梳理我国医疗共同体发展与变革的典型节点、我国医疗共同体的结构和模式等；研究其他国家医疗共同体的实践情况，分析上我国医疗共同体的发展重点与难点，探索国际经验的启示。
（四）SWOT分析：以公立医疗集团对主要对象，运用SWOT分析方法对医疗共同体内部及外部环境进行分析，找出医疗共同体的优势、劣势、面临的机遇与威胁。
（五）描述性统计分析：对调查地区人口社会经济环境、医疗共同体发展情况、牵头医疗机构医疗服务基本情况等进行简单的描述性分析。
（六）DEA数据包络分析
运用多阶段DEA方法和Malmquist指数对医疗共同体牵头医疗机构医疗服务提供过程中的投入与资源利用效率进行分析，以分析县域医疗共同体中牵头医疗机构医疗服务能力。
【结果与结论】
（一）基于比较优势理论的医疗共同体合作机制概念模型构建
本研究在借助于比较优势理论，结合海内外6个区域合作医疗共同体的经验，分析了我国医疗共同体的运行状况，讨论了建设过程中的优势、劣势、机会和威胁，以分析解决困难和问题为导向，从牵头医疗机构的医疗服务能力和资源利用效率入手，结合牵头医疗机构与成员单位间的不同方面的运行机制，从宏观、中观、微观三个层面，构建了医疗共同体合作机制概念模型。
（二）我国不同模式医疗共同体运行机制比较与案例分析
从分工协作机制、资源共享机制、技术传送机制、运行保障机制以及利益分配机制五个方面，对我国已有的不同模式的医疗共同体的运行机制进行了比较分析，医疗集团和医疗共同体相较于专科联盟与远程医疗协作网，两者在实现分级诊疗方面具有更强的推动力，而在我国医疗卫生资源分布不均衡的现实情况下，专科联盟与远程医疗协作网可以运用更为灵活的协作手段，对于推动专科发展以及解决基层、偏远和欠发达地区医疗机构的诊疗能力不足的问题具有一定的优势。
（三）医共体牵头医疗机构医疗服务能力的分析
随着医疗共同体建设的不断深入，作为牵头医疗机构的县级医疗机构均呈能力提升的态势，具体表现在医疗服务提供量不断增加，开放床位数不断增加、卫生技术专业人员不断增加、服务质量小幅度提升等方面，且在资源利用上表现利用效率稳步提升的态势。
从数据来看，组建前一年24家样本医院年均门急诊人次数329.56万人次，年均出院人数25.70万人，年均住院患者年手术6.34万台。组建共同体后第二年年均门急诊人次数309.25万人次，复合年均增长率CAGR为-2.11%；年出院人数32.67万人，CAGR为8.32%。但医生人均服务量变化不明显。提示随着医疗共同体的组建，县乡协作得到加强，对优化就诊流向，促进分级诊疗产生了作用。说明医共体建设可促进分级诊疗。同时医共体组建前后医生人均医疗服务提供没有显著差异（P人均门急诊服务=0.978，P住院服务=0.157），主要和牵头医院不断加大人才引进，医生人数逐年增多有关。提示管理者一方面避免在医疗服务能力发展过程中产生不必要的成本浪费，另一方面，持续加强与乡镇卫生院和村卫生室的纵向资源整合，提高县域内就诊率，把更多的外转病人留在县内。
选择数据包络分析（DEA）对医院医疗服务提供过程中的资源利用情况进行分析。组建前一年9家医院的平均综合效率为0.74，表现为总体非DEA有效。6家处于规模效益递增阶段（irs），1家医院处于规模效益递减阶段（drs）。组建当年9家综合医院的平均综合效率为0.85，为总体非DEA有效，但较组建前有明显的资源利用效率提升。其中1家医院依旧是综合效率最低。3家医院达到了DEA有效（crste=1）。规模效益不变阶段，4家医院处于规模效益递增阶段（irs），2家医院处于规模效益递减阶段（drs）组建后第一年9家综合医院的平均综合效率为0.69，为总体非DEA有效，其得分明显下降。考虑到可能受相关政策持续支持力度不足，医共体合作机制不稳定，浮于形式等因素影响。组建后第二年9家综合医院的平均综合效率为0.73，仍为总体非DEA有效，其中H09医院综合效率最低。仅1家医院达到了DEA有效（crste=1）。但是其余8家均处于规模效益递增阶段（irs）。初步分析认为，分级诊疗建设的相关红利正在逐步释放，医院的规模效益和资源利用效率得到了改善。
同时，通过Malmaquist指数分析9家样本医院的全要素生产率，医疗共同体组建前后4年时间内9家牵头医疗机构的平均全要素生产率保持平稳状态（M=1），综合效率提升1%，技术进步指数下降1%，其中纯技术效率下降1%，规模效率提高了3%，表明随着医疗共同体进程的深入，作为牵头医疗机构，在区域内规模效率有所提升，但是技术能力轻微下降，应重视机构自身技术能力的培育。
（四）策略和建议
本研究通过理论和实证分析提出以下策略和建议：第一、制定医疗共同体相关法律法规，落实政府主体责任。第二、明确医疗共同体内各医疗机构责权利划分及分工协作机制。第三、打破医疗共同体内部行政壁垒。统一医疗共同体内部各级医院、基层医疗卫生机构的编制管理、干部任用、职务晋升、财政补助、日常监督等管理权限，推动区域内医疗资源共享，推动形成紧密型医疗共同体。第四、多渠道提升基层服务能力。通过加大硬件投入、加强学科建设、加强医教协同，创新人才队伍输送机制，为基层医疗卫生机构培养复合型、实用型人才。第五、强化医保政策引导作用。第六、健全基层医疗卫生机构药品供应保障机制。第七、提升区域卫生信息化建设水平，强化信息系统支撑力度。第八、探索医疗共同体适宜规模，防止资源浪费与产出不足。
【创新与不足】
在研究理论上，本研究将比较优势理论、卫生系统宏观模型、利益相关者理论等综合分析，结合我国县级公立医院改革的背景，在县域范围内对医疗共同体的牵头医疗机构的服务能力进行分析，分析了医疗共同体的运行机制，设计了以服务能力为核心的医疗共同体长效运行机制，具有一定的理论创新性。
在研究方法应用中，本研究采用多阶段DEA分析等运筹学方法，系统分析了区县级医院的医疗服务提供能力和医疗资源利用效率，对医疗共同体各成员单位间的合作机制进行了量化分析，在方法学的应用领域上具有一定的创新性。
为保证样本的稳定性和结果的科学性，本研究仅针对县域范围内的医疗共同体开展研究，并未涉及其他形式的医疗共同体，且以典型案例分析、专家咨询、专题小组讨论为主，其代表性受客观条件的限制可能不足，这部分研究资料受到被调查者工作经验、主观态度、理解程度的影响，可能无法完全客观地反映真实的情况，从而导致结果在精确性和可推广性上仍有一定改进空间。