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背景：
鼻咽癌首选放射治疗，但是经过根治性放疗后，仍约有10﹪的鼻咽癌患者出现单纯鼻咽残留、复发。这些局部残留复发患者的治疗是相当棘手的，有效的救援治疗手段有放射治疗和手术治疗，但只能提高局限性残留、复发鼻咽癌患者。
目前最常采用的救援治疗是放射治疗，并且大多采用常规外照射。但常规外照射治疗效果较差且后遗症严重，5年生存率仅9﹪～25﹪，严重放射后遗症发生率高达30﹪，例如：颞叶坏死，颅神经麻痹，放射性脊髓炎，严重的张口困难和垂体功能低下等等，治疗相关死亡达9﹪。调强、立体定向放射外科以及后装治疗都能够通过减少正常组织受照剂量来减轻这些后遗症，其中，后装治疗能够在鼻咽腔形成高剂量区，同时在腔外剂量迅速衰减，最大程度上减少了脑干、脊髓等正常组织器官的照射剂量，对于治疗局限于鼻咽腔内的病灶具有明显的剂量学优势。目前常规鼻咽癌后装治疗技术存在施源器定位不准、重复性差以及咽旁剂量偏低等问题。
手术治疗直接切除了放疗抗拒的病灶，而且没有放射性损伤，被视为局限性残留、复发鼻咽癌的首选治疗方法。临床实践证实了救援手术在疗效不低于救援放疗的前提下，能让患者获得更优越的生存质量。但由于鼻咽位置深在，周围为骨质和重要器官所包绕，常规开放式手术进路必须切除这些组织结构来暴露鼻咽，因而存在创伤大、暴露欠清、难以按肿瘤外科原则进行整块切除和创面不易修复等问题，制约着手术治疗的推广应用。另外，无论是救援放疗还是救援手术治疗，都面临一个基本问题：复发鼻咽癌的微浸润病灶范围有多大?这将直接决定放疗CTV和手术安全切缘范围的界定。目前这个范围的界定是通过临床经验来决定的，缺乏病理学研究的直接证据，因而存在较大的差异和争议。
目的：
1、通过经鼻内镜鼻咽切除+中鼻甲粘膜瓣修复术的临床应用研究，探索一种可以解决常规开放式救援手术创伤大、暴露欠清、难以按肿瘤外科原则进行整块切除和手术创面修复难等问题的术式。并且通过与救援性调强放疗并发症、疗效和生存质量的比较，评价经鼻内镜鼻咽切除术的功效。
2、利用鼻咽切除术的大体标本进行病理研究，直接测量出局限性残留、复发鼻咽癌微浸润病灶的范围，并结合手术治疗的临床随访资料，制定出局限性残留、复发鼻咽癌最佳安全切缘，为放疗CTV的划定提供参考数据。
3、通过经鼻内镜鼻咽、咽旁插植后装治疗研究，摸索出一种能解决常规鼻咽癌后装治疗施源器定位不准、重复性差以及咽旁剂量偏低等问题的理想近距离治疗方法。
材料与方法：
第一部分局限性残留、复发鼻咽癌微创外科治疗及其安全切缘的初步研究第一章局限性残留、复发鼻咽癌的微创外科治疗选择23例局限性残留、复发鼻咽癌患者进行经鼻内镜鼻咽切除术，将鼻咽肿瘤及其足够的安全边缘进行连续、整块切除，并选择部分病人进行一期带血管中鼻甲粘膜瓣修复术，记录手术时间、出血量、住院日期、伤口愈合时间等等。术后随访，观察手术并发症和疗效等。
第二章微创外科治疗与调强放疗的对比研究选择23例接受救援性调强的局限性复发鼻咽癌患者与接受前述救援手术的患者进行对比研究，记录两组的并发症、局部复发、远处转移情况，并使用EORTC-QLQ-C30(中文版3.0)和EORTC-QLQ-H&N35生活质量问卷表进行生存质量调查。第三章局限性复发鼻咽癌微浸润灶病理学研究选择15例局限性残留、复发鼻咽癌、1例鼻咽腺癌和1例鼻咽浆细胞瘤患者的完整大体手术标本进行连续病理切片和常规HE染色，在光学显微镜下测量大体肿瘤朝四周和深部不同方向上微小浸润的最大距离。此外，结合救援手术的随访资料，分析术后复发与切缘距离的关系。
第二部分经鼻内镜鼻咽、咽旁插植后装治疗研究选择外照射后仍有鼻咽粘膜下肿瘤残留超过1cm或/和咽旁浸润但侵犯范围较局限的初治和复发鼻咽癌患者25例，在鼻窦内窥镜引导下经鼻腔进行鼻咽及咽旁施源器插植术，术后利用PLATO三维后装治疗计划系统和NuclectronMicroselectron<192>Ir高剂量率后装治疗机进行计划设计和组织间近距离治疗，测量治疗前后施源器植入的深度，并观察近距离治疗的近期疗效及并发症。
结果：
第一部分局限性残留、复发鼻咽癌微创外科治疗及其安全切缘的初步研究第一章局限性残留、复发鼻咽癌的微创外科治疗全部手术在鼻窦内窥镜下完成，中位手术时间243min(180～425min)，平均出血量146ml(50～400m1)，中位住院时间5天(3～14天)。22例整块切除，1例因肿瘤侵犯咽旁较深而作分块切除且切缘阳性，均未作术后放疗。术后分泌性中耳炎5例，无其他手术并发症和围手术期死亡。一程放疗后手术者鼻咽上皮化时间为8～12周。经过3～30个月(中位12个月)的随访，随访率100﹪，1例术后残留，3例原位复发，无颈部和远处转移，无死亡。1年总生存率100﹪，无局部复发生存率84.61﹪。
第二章微创外科治疗与调强放疗的对比研究调强组后遗症及疗效：经过1～69个月(中位29个月)的随访，随访率87﹪，鼻咽坏死和／或出血7例，放射性脑病和/或颅神经损伤8例，治疗相关死亡4例。局部复发2例，区域复发和远处转移各1例。1年总生存率82.56﹪，无局部复发生存率88.28﹪。手术治疗组后遗症及疗效同第一章。
46例患者中只有35例接受了调查，其中手术组20例，调强组15例。两组在总体生存质量评估中均显示良好的状态，平均分值分别为：67.8～和57.2～83.1(p=0.016)。相对于调强组患者，手术组患者在体能、行为(角色)能力、认知能力和总体生存质量等方面的状态更为优越，在疲劳、疼痛、失眠和食欲减退等症状方面更为轻微(p<0.05)。此外，调强组在吞咽功能体能、牙齿健康、张口和口干等方面症状比较重(p<0.05)。但两组患者都面临经济困难和粘痰等问题(分值均大于20，p>0.5)第三章局限性残留、复发鼻咽癌微浸润灶病理学研究共观察病理玻片1375张，其中复发鼻咽癌病理切片1015张，鼻咽腺癌和髓外浆细胞瘤各160张。微浸润测定的结果显示局限性复发鼻咽癌微浸润范围比较局限，显微镜下通常不超过1mm。而且远离大体肿瘤的解剖区域未发现微浸润病灶，临近大体肿瘤的解剖区域有可能发现癌巢。手术前后MR对比测量显示：3例复发病例复发位置的手术切缘均不足2～3mm，而粘膜面切缘大于10mm和鼻咽后壁深面方向大于5～7mm的方向上未出现复肿瘤发。
第二部分经鼻内镜鼻咽、咽旁插植后装治疗研究结果施源器均成功将准确插入肿瘤区，插植位置100﹪合格。插和拔施源器时粘膜下植入深度分别为(9.59±2.72)m和(9.43±2.30)m，无统计学差异(t=0.23，p>0.05))；漂移长度为(0.75±0.75)m。随访3～18个月(中位6个月)，随访率100﹪，无大出血、感染等手术并发症，无腭穿孔、鼻咽坏死等严重后装放疗并发症，3例鼻甲粘连，经分解后完全缓解。治疗后3个月内肿瘤全消失，无肿瘤局部复发和远处转移。
结论：
1、经鼻内镜鼻咽切除及带血管中鼻甲粘膜瓣修复术能够按肿瘤外科原则对鼻咽癌局限性残留、复发病灶进行连续、整块切除，术后创面修复快，并发症少，近期疗效满意。与救援性调强放射治疗相比，经鼻内镜外科治疗的近期疗效与其相仿，但治疗相关后遗症轻，并能让患者获得更优的生存质量。
2、局限性复发鼻咽癌微浸润病灶的分布比较局限，显微镜下的浸润距离不超过大体肿瘤外1mm；手术切缘保证在大体肿瘤外5～10mm就已比较充分，偏于一侧的肿瘤其健侧组织结构可予保留。 3、经鼻内镜鼻咽、咽旁施源器插植定位准确，固定良好，安全可行；对鼻咽癌外照射后鼻咽、咽旁残留病灶进行组织间近距离治疗近期疗效良好，无严重近期并发症。