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近几年，如何进一步改革和完善医疗体制已成为社会关注的焦点问题之一，围绕城镇居民“看病难，看病贵”问题，城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革成为各方研究者关注的重点。由于社会医疗保障制度肩负着保障城镇居民“病有所医”的艰巨责任，因而它已成为整个医疗体制改革的核心，社会医疗保障模式的选择更是事关医疗体制改革成败的关键因素。 经过改革开放二十余年，特别是“十五”以来的努力，我国已在城镇基本建立了初级的医疗保障体系，在保障人民群众身体健康方面取得了显著成效。但由于我国经济发展水平不高以及政府管理能力有待提高等因素制约，社会医疗保障制度目前仍存在着覆盖面窄、政府“救助”职能缺位以及社会医疗救助制度不完善等问题。同时，由于城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革不配套、不同步，从而使得基本医疗保险制度的改革难以进一步深化。加之受我国人口老龄化趋势影响，基本医疗保险基金收支矛盾凸显，而且在不远的将来可能进一步激化，这也使得社会医疗保障制度的改革迫在眉睫。社会医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，同时也是与劳动者关系最为密切，并且结构最为复杂的一类保障制度。为达到“和谐社会、人人有保障”的远景目标，探讨社会医疗保障制度改革的方向，研究适合我国国情的社会医疗保障模式具有极其重要的现实意义。 本文主要试图回答以下四个问题: 1.考虑到人口老龄化趋势、居民健康水平、经济发展水平、财政收入状况等因素的影响，我国的社会医疗保障制度应选择什么模式？ 2.未来人口老龄化趋势、经济发展水平、财政收入、城乡居民储蓄等因素的变化对我国基本医疗保险基金的支出水平会产生怎样的影响？根据此结论，我国对基本医疗保险“统账结合”模式应做怎样的政策调整？ 3.现阶段，我国应如何解决医疗保险制度外群体，特别是困难群体的医疗保障问题？ 4.对医疗保障而言，政府应在哪些方面强化其主体责任？财政是否有能力加大医疗保障投入？ 本文将“社会医疗保障模式选择”作为全文的核心，在对未来人口老龄化趋势、基本医疗保险基金支出的影响因素、财政收入增长趋势、基本医疗保险缴费率地区差异等问题的实证分析的基础上，提出适合我国国情的城镇居民社会医疗保障模式以及改革方向，并提出具体的政策建议。第二章通过对各国医疗保障模式的分析，重点论述了主要社会经济因素对医疗保障模式选择的影响。在此基础上，第三章提出了建立和完善我国社会医疗保障制度的改革思路，明确了我国城镇居民社会医疗保障模式的发展目标:改革基本医疗保险制度，建立社会医疗救助制度。第四章和第五章分别从基本医疗保险制度和社会医疗救助制度两方面来具体探讨我国城镇居民的社会医疗保障措施:首先明确目前社会医疗保障制度存在的问题，分析经济发展、财政收入增长、人口老龄化、居民健康水平对医疗保障制度的影响;其次，利用Panel Data模型分析各社会经济变量对基本医疗保险基金支出的影响，为进一步改革基本医疗保险“统账结合”模式提供数据基础，并对发展与完善基本医疗保险制度提出政策建议;最后，从理论层面分析建立社会医疗救助制度的必要性，探讨发展思路、筹资模式以及政府责任。 本文就以下几方面的问题进行了探讨: 1.我国城镇居民社会医疗保障应实行基本医疗保险与社会医疗救助相结合的模式 我国社会医疗保障模式不能直接照搬国外的做法，保障居民基本医疗需求，解决“看病难、看病贵”问题，关键在于改革基本医疗保险制度，建立社会医疗救助制度。医疗保障发展的远景目标应当是:保证社会公平，以民生为本，逐步建立和完善与经济发展水平相适应、与城乡居民健康水平相适应的城乡统一的多层次医疗保障体系，促进城乡协调发展，使所有的社会成员都能够享有医疗保障。 2.基本医疗保险基金支出的影响因素包括人口老龄化、城镇居民储蓄等社会经济变量 回归分析表明，基本医疗保险基金支出水平随着经济发展而有所提高，人口老龄化趋势加剧将导致基本医疗保险基金支出快速增长，基本医疗保险基金支出与居民储蓄呈正相关关系，这是由于个人预期未来医疗费用上涨导致人们的储蓄意愿增强，而财政收入增长并未导致基本医疗保险基金支出的增长。因此，鉴于人口老龄化的正相关影响以及财政职能在医疗保障领域的弱化，我国必须尽快建立健全医疗保障制度，防止人口老龄化对医疗保障基金的侵蚀，在经济增长和财政收入增长的同时，调整财政支出结构，加大财政对医疗保障的投入。 3.完善基本医疗保险“统账结合”模式 “基本医疗”的定位应该是“付得起的医疗费用”，“最基本的治疗费用”，而不是无节制的医疗，在经济水平并未发展到相应程度时采用过高的福利制度是不现实的。本文建议从居民健康水平的角度将目前的参保人口分为老年群体与在职职工群体。现阶段，在职职工的个人账户应该在发挥支付作用的同时，注重强化账户的约束功能，遏制不必要的医疗支出。在医疗保险改革初期，用个人账户来约束不合理医疗行为，明确个人在医疗保障中的责任，这个意义要比强调它的积累功能更为重要。而老年人个人账户的支付范围应适当扩大，应更注重其支付功能。 4.推进基本医疗保险筹资改革 在现行制度下，我国基本医疗保险的资金主要来源于单位缴费、个人缴费以及财政投入。我国规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，由于各地区财政收入水平、医疗支出水平不同，单位缴费的比例必然有所差异，不宜采用统一标准。本文选用人均医疗保健支出占平均工资比重、财政收入占GDP比重、职工工资总额占GDP比重这三个指标做为聚类变量，分别代表各地区的医疗支出水平、财政能力和企业效益。聚类分析结果表明，综合考虑财政收入状况与医疗支出水平，我国各省（自治区、直辖市）的单位缴费率之间存在明显差异。可以将全国各地区划分为五大类，其中上海、北京单独各为一类;辽宁等10个省（自治区、直辖市）、福建等11个省、西藏等8个省（自治区）各为一类。根据省（自治区、直辖市）实际情况，实行差别单位缴费率有助于减轻企业和财政负担，刺激企业缴费的积极性，保证基本医疗保险基金财源的稳定。 5.建立社会医疗救助制度 目前我国医疗救助制度不健全，基本医疗保险制度外的低收入群体无法得到必要的医疗保障，政府应承担起解决这部分人医疗保障问题的责任。兼顾医疗保障运行效率与社会公平，是保证医疗保障制度健康、平稳、可持续发展的关键。努力拓展医疗救助制度筹资渠道，在充分发挥政府财政投入筹资主渠道作用的同时，要通过财税政策引导、鼓励社会筹资或社会团体捐助，扩大医疗救助制度的资金来源。允许和鼓励医疗救助形式多元化，需要注意两个问题:第一，公立医院建立医疗救助基金需慎行;第二，平价医院并不能完全替代社会医疗保险，它不具备医疗保险互助互济的职能和优势，治本之道还是要尽快完善基本医疗保险制度，应该将平价医院建设放在整个医疗保障体系发展中来统筹考虑。 6.政府对社会医疗保障的责任——意愿重于能力 回归分析表明，我国财政有能力加大医疗保障支出，但问题的关键在于政府是否有意愿进行政策调整。在医疗保障体制改革过程中，政府应充分发挥其宏观调控职能，明确政府与市场之间的关系，合理划分政府、企业、个人之间的责任边界。各级政府及相关部门要采取有效措施，抑制制度外群体、困难群体因病致贫、因病返贫现象，保障他们的基本医疗需要。概括而言，政府的主要任务有:一是加大对医疗保障资金投入;二是加快推进医疗卫生体制改革和药品流通体制改革，从而确保医疗保险体制改革顺利进行;三是合理配置医疗卫生资源，利用财税政策引导社会资金进入医疗保障领域，特别是调整各级医院、社区医疗机构布局，加强社区卫生服务能力建设，引导城镇居民就医新流向;四是建立健全社会医疗救助制度，保障低收入群体基本医疗需求。 本文的创新之处是: 1.融汇多学科理论与方法 论文将统计学、人口学研究方法与财政学、健康经济学理论相结合，为医疗保障模式选择及医疗保障制度改革提供了坚实的基础。方法上的创新包括利用Panel Data模型分析基本医疗保险基金支出的影响因素、聚类分析方法研究基本医疗保险单位缴费率的地区差异问题。 2.探讨了社会医疗保障模式选择的影响因素 在融汇多学科理论与方法的基础上，论文从经济发展水平、人口老龄化和健康水平等角度研究社会医疗保障模式的影响因素。通过对人口老龄化趋势和健康水平年龄间差异的分析，阐述老年人的“统账结合”基本医疗保险模式的发展方向。 本文的不足之处存在于以下几个方面: 1.医疗需求的测度问题 论文间接地从基本医疗保险基金支出、医疗费用支出等角度对医疗需求问题进行了阐述，但由于调查数据所限，并没有对城镇居民的医疗需求进行测度。这方面的研究有待日后改进。 2.社会医疗救助的定量分析 政府在社会医疗救助等方面应发挥主体责任。政府应如何确定对社会医疗救助的投入水平？论文对于这个问题缺少定量分析。这项工作期待以后完成。