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目的:出血性转化是缺血性卒中的常见并发症,会增加早期的死亡率以及影响神经功能的恢复。在缺血性卒中患者中,出血性转化的发生率达10%-40%,在接受了溶栓治疗的患者中有更高的发生率,限制了溶栓治疗的实施。目前大部分出血性转化的临床研究都聚焦在接受r TPA溶栓的患者中,随着CT、MRI的广泛应用,对非溶栓后出血性转化的影像诊断率较前明显增加。目前非溶栓后出血性转化产生的影响因素、神经功能缺损、相应的治疗措施变更以及结局预后仍不十分明了。本课题研究目的:(1)探讨发生非溶栓后出血性转化的相关因素,为临床预测出血性转化及其分型提供新思路;(2)分析非溶栓后出血性转化不同治疗方案对临床结局的影响,为非溶栓后出血性转化的安全、有效治疗提供依据。方法:选取河北医科大学第二医院神经内科2013年12月至2016年7月入院的急性脑梗死非溶栓后发生出血性转化的患者317例,搜集患者一般资料(年龄、性别)、既往史(高血压、糖尿病、房颤)、实验室指标(入院后血常规、血脂、电解质)、影像学资料(头颅CT、CTA、MRI、DWI、MRA等)、发生出血性转化后药物(抗血小板聚集药物、他汀药物、抗凝药物、抗自由基药物-依达拉奉、活血化瘀类药物)使用情况。上述资料进一步分为:(1)实验室指标分级-总胆固醇、低密度脂蛋白、钙离子、血小板数值根据正常值水平进行分级;(2)出血性转化分型-出血性脑梗死(hemorrhagic infarction,HI)型和脑实质血肿(parenchymal hemamtoma,PH)型;(3)TOAST分型-大动脉粥样硬化型卒中(large artery atherosclerosis,LAA)、心源性脑栓塞(cardioembolism,CE)、小动脉闭塞性卒中(small artery occlusion,SAO)、其它原因所致的缺血性卒中(stroke of other determined etiology,SOE)、不明原因的缺血性卒中(stroke of undetermined etiology,SUE);(4)梗死大小分型-腔隙性脑梗死(梗死直径≤1.5cm)、小梗死(1.5-3.0cm)和大梗死(≥3cm或者累及两根血管供应范围);(5)临床神经功能评分-入院时、出血性转化后及出院时采用美国国立卫生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)进行评分,且分为两个等级(低等级<14分,高等级≥14分)。疗效判定:出院时或出血性转化后1个月时较发生出血性转化时NIHSS评分比较减少2分以上判断为病情好转,其余情况定义为未见好转。研究包括两部分:(1)采用logstic回归分析糖尿病病史、总胆固醇、低密度脂蛋白、钙离子值、血小板值,梗死直径、TOAST分型、入院时NIHSS评分与出血性转化分型(HI型和PH型)是否相关;(2)采用logstic回归研究药物应用情况(发生出血性转化后抗血小板聚集药物、他汀药物、抗凝药物、抗自由基药物-依达拉奉、活血化瘀类药物)在出血性转化HI和PH两型中与临床结局是否有关。结果:1出血性转化患者317例,以糖尿病病史、总胆固醇、低密度脂蛋白、钙离子值、血小板值,梗死直径、TOAST分型,入院时NIHSS评分做为影响因素,出血性转化分型做为观察结果,进行二元logstic回归。结果显示:钙离子低水平组与正常水平组比较,P=0.012<0.05,OR=0.503<1,95%CI:0.294~0.861;TOAST分型中SAO、CE与LAA比较,P=0.008<0.05,0.013<0.05,OR=6.253>1,2.733>1,95%CI:1.600~24.441,1.234~6.053;血小板低水平组与高水平组比较,P=0.046<0.05,OR=5.485>1,95%CI:1.032~29.145。其它因素未见明显统计学意义。2 HI型223例,以TOAST分型、出血性转化时NIHSS评分等级、出血性转化后抗血小板聚集药物、他汀药物、抗凝药物、抗自由基药物、活血化瘀类药物应用与否做为自变量,短期临床结局做为因变量,进行二元logstic回归,结果示:抗凝药物组P=0.030<0.05,OR=0.372<1,95%CI:0.152~0.909;出血性转化时NIHSS评分组,P=0.000<0.05,OR=0.204<1,95%CI:0.085~0.486。其它因素未见明显统计学意义。3 PH型患者94例,以TOAST分型、出血性转化时NIHSS评分等级、出血性转化后抗血小板聚集药物、他汀药物、抗凝药物、抗自由基药物、活血化瘀类药物应用与否做为自变量,短期临床结局做为因变量,进行二元logstic回归,结果显示:他汀药物组P=0.001<0.05,OR=31.248>1,95%CI:4.077~239.471;抗血小板聚集药物组P=0.030<0.05,OR=0.116<1,95%CI:0.017~0.815。其它因素未见明显统计学意义。结论:1在出血性转化患者中,钙离子等级、血小板等级、TOAST分型是出血性转化分型的独立影响因素。钙离子低于正常水平比处于正常范围,血小板低等级比高等级,TOAST分型中CE、SAO比LAA更容易发生PH型出血性转化,其中SAO多为远隔部位的出血。2在HI型出血性转化患者中,抗凝药物、NIHSS评分等级是短期临床结局的独立影响因素。使用抗凝药物比未使用者,NIHSS评分等级高(≥14分)比等级低(<14分)者,短期临床好转的概率低。提示在HI型出血性转化患者中,不使用抗凝药物临床可获益。3在PH型出血性转化患者中,他汀药物、抗血小板聚集药物是短期临床结局的独立影响因素。使用他汀药物比未使用者,未使用抗血小板聚集药物比使用者,短期临床结局好转的概率要大。提示在PH型出血性转化患者中,他汀药物继续使用、停用抗血小板聚集药物临床可获益。