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背景:缺血性卒中的不同病因分型与不同的危险因素、梗死灶形态的关系目前尚无定论。
目的:本研究根据TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型,以病例对照研究的方法来探索病因分型与不同危险因素的关系;并利用早期弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)并结合血管检查(CT血管成像)和心脏检查(心电图和心脏超声检查)探索大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)供血区梗死灶形态和不同病因之间可能的关系。
方法:(1)我们纳入了连续的急性缺血性卒中患者,记录其危险因素,并按TOAST分型分为大动脉粥样硬化性卒中(large-artery atherosclerosis,LAA)组、心源性脑栓塞(cardio embolism,CE)组、小动脉闭塞性卒中(small-artery occlusion,SAO)组、其他原因所致的缺血性卒中(stroke of other determined etiologies,SOE)组及不明原因的缺血性卒中(stroke of undetermined etiologies,SUE)组,比较不同危险因素对不同类型卒中的风险。(2)将符合纳入标准的颈内动脉(internal carotid artery,ICA)系统的急性缺血性卒中患者,应用DWI显示其MCA供血区的责任病灶形态,根据血管及心脏检查将患者分为ICA病变组、MCA病变组、ICA+MCA病变组、心源性栓塞组;并将临床上无明确血管、心脏病变或其他少见病因的患者纳入检查结果阴性组。我们根据DWI病灶分布将患者分成不同的梗死灶形态,分别为:1、单发病灶:小穿动脉梗死灶(perforating arteryinfarct,PAI)＜2cm,大PAI≥2cm,皮层支梗死(pial infarct,PI),大面积梗死,分水岭(border zone,BZ)梗死;2、多发梗死病灶(含上述多种病灶形态)。
结果:(1)纳入的205例患者中LAA有100例(48.9％)、CE17例(8.3％)、SAO38例(18.5％)、SOE12例(5.8％)及SUE38例(18.5％);高血压对LAA的发生有一定作用(OR=2.40,P=0.0028);心房颤动对发生CE有显著影响(OR=365.90,P＜0.0001);饮酒则对SAO的发生有较大作用(OR=2.73,P=0.036):而白细胞升高可能对发生CE有显著作用(OR=8.00,P=0.0013)。(2)纳入的148例患者中,MCA供血区的梗死灶形态可分为12种表现,未见到单独的多发BZ病灶,PI以多发病灶为主;不同血管病变所致卒中的梗死灶形态存在差异(P=0.004)。在MCA组、ICA组、MCA+ICA组及CE组中,未发现各自特异的梗死灶形态(P＞0.05),多发病灶更多见于前三组(P＜0.05),PI更多出现于NR组,仅PAI更多见于MCA组。与NR组相比,ICA组患者中更多出现PAI伴PI(7/27,P＜0.05),而MCA组和CE组均未见有特征性的梗死灶形态(P＞0.05)。动脉狭窄的程度与梗死灶形态亦存在一定关联,重度ICA病变更多地表现为PAI伴PI(5/16,P＜0.05);而重度MCA病变则好发PAI伴BZ(4/30,P＜0.05)及PAI伴PI和BZ(6/30,P＜0.05)。
结论:本组研究提示(1)不同的病因分型与不同的危险因素有关,而尚不能完全揭示其关联性。(2)MCA供血区内的梗死灶形态与不同病因分型之间存在一定的关系,从而揭示了卒中发生的不同机制,可能与动脉-动脉栓塞、灌注不良有关;本研究以检查结果阴性患者为对照比较,尚不能完全阐明MCA供血区内的梗死灶形态和与卒中不同机制之间的相关性。