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研究背景和目的:房室结折返性心动过速(AVNRT)的电生理机制较为明确,快径和慢径间的折返是心动过速发生和维持的主要原因.射频消融选择性地阻断或改良两条径路之一均能达到治疗AVNRT的目的.由于慢径相对远离his束,消融治疗并发房室传导阻滞的发生率低于快径消融,因此慢径消融已成为治疗AVNRT的主要术式.随着临床应用的推广和普及,越来越多的随访资料提示消融慢径虽有较高的成功率,但心动过速的复发率仍达3％~15％,1％~18％的病人术中或术后发生完全性房室传导阻滞.因此,进一步降低术后复发率和避免或减少房室传导阻滞的发生是慢径消融方法学研究要解决的主要问题.虽然以房室结慢径作为消融的靶部位已得到公允,但消融的终点是否以彻底阻断慢径传导为指标尚存歧议,探讨阻断慢径是否会降低复发率及与并发房室传导阻滞的关系是统一认识和消除分歧的关键.该研究以AVNRT病人为研究对象,分三部分研究AVNRT慢径消融的方法学.探讨阻断慢径和残留慢径作为消融终点的临床疗效和安全性,并验证阻断慢径作为唯一指标治疗AVNRT的可靠性(第一部分);研究AVNRT的电生理检查方法,评价显现慢径传导的程控刺激方式(第二部分);研究慢径阻断的新指标并评价其方法的可靠性及方法学上需要解决的问题(第三部分).研究方法和结果:第一部分:(Ⅰ)150例慢-快型AVNRT患者接受慢径消融治疗,评价A型终点(阻断慢径,且不再诱发AVNRT)、B型终点(保留慢径,但不再诱发AVNRT和心房回波)和C型终点(保留慢径,且能诱发1~3个心房回波)对房室传导功能的影响及与AVNRT复发的关系.结果提示有阵发性心动过速病史且心电图疑诊为AVNRT的病人,电生理检查有DAVNP而不能诱发心动过速者,射频消融阻断慢径具有良好的临床疗效,阻断慢径是安全可靠的疗效指标.第二部分:评价静脉注射三磷酸腺苷(ATP)、不同刺激部位和方法对DAVNP的影响,以明确显现DAVNP的可靠性和重复性.40例AVNRT病人接受慢径消融前进行(1)高位右房(HRA)S<,1>S<,1>刺激测量S<,1>R/RR比值(S<,1>R/RR<,max>);(2)HRAS<,1>S<,2>和S<,1>S<,2>S<,3>刺激以显现DAVNP;(3)冠状窦(CS)S<,1>S<,2>和S<,1>S<,2>S<,3>刺激以显现DAVNP;(4)ATP试验:静脉注射ATP 10~20mg并连续记录体表心电图和心内电图,测量房室传导延迟时相邻两次PR间期增量(ΔPR)和AH增量(ΔAH),ΔPR和ΔAH≥ms为ATP显现DAVNP.结果提示(1)单早搏和多早搏刺激均能显示DAVNP,联合两种刺激方法可提高其显现率,HRA刺激可使绝大多数病人显现DAVNP,多部位刺激的实际意义有限;(2)S<,1>S<,1>刺激可作为显现慢径传导的方法,S<,1>R/RR<,max>接近1提示慢径传导,消融后S<,1>R/RR<,max>明显降低是慢径阻断成功的指标;(3)ATP试验在AVNRT消融中可作为显示DAVNP的简单方法,对慢径消融的疗效评价和术后远期随访有一定的临床意义.第三部分:改进AVNRT慢径消融的方法学,以探讨判断慢径阻断的新指标.60例AVNRT病人接受慢径消融术,根据X线影象部位和局部电图特点确定消融靶点,心房快速刺激(S<,1>S<,1>)显示慢径前传放电消融,以10s内慢径前传阻滞作为有效消融指标并以此连续放电达30s.消融后DAVNP传导消失,不再诱发AVNRT为手术终点.结果提示显示慢径前传消融可客观判断放电消融的有效性,避免盲目延长放电时间所造成的无效心肌损伤.研究结论:(1)阻断慢径是AVNRT消融治疗安全有效的终点指标,比不诱发AVNRT更具可靠的电生理基础;(2)电生理检查显现慢径传导是消融慢径的重要指标,HRA单早搏和多早搏刺激可使绝大多数病人显示DAVNP,S<,1>S<,1>刺激所测定的S<,1>R/RR<,max>与DAVNP一样是判断慢径阻断的重要指标;(3)HRA S<,1>S<,1>刺激显现慢径传导放电消融可及时判断慢径阻断,以此指导连续放电达损伤时间可明显减少有损伤的无效放电次数.