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目的:妊娠合并重度肺动脉高压患者围生期病死率极高,其剖宫产围术期是发生心力衰竭、肺动脉高压危象甚至死亡的高危时期,围术期安全合理的麻醉管理对降低其病死率至关重要。本研究通过观察妊娠合并天性心脏病重度肺动脉高压孕妇剖宫产术中血流动力学变化,总结该类患者围术期血流动力变化规律,比较动脉压力波形心排量监测(arterial pressure-based cardiac outputmotlitor,APCO)与肺动脉导管(Pulmorlary artery catheter,PAC)监测在该类患者剖宫产的可行性和准确性,以及连续硬膜外麻醉的安全性。
方法:妊娠合并先天性心脏病重度肺动脉高压患者30例,所有患者入院后均拟行择期剖宫产术。除监测基本生命体征外,所有患者术中均采用中心静脉压(CVP)、APCO及PAC监测。均采用连续硬膜外麻醉,用药按照缓慢、分次给药、逐渐扩散麻醉平面的原则。术中严格控制液体入量,采用辅助措施减少回心血量骤然增加,酌情使用血管活性药物及正性肌力药物维持体循环阻力(SVR)、降低肺血管阻力(PVR)。所有患者术后均转入外科重症监护室(the surgeryintensive care unit,SICU)继续治疗。
除记录患者一般情况及基本生命体征外,分别使用APCO及PAC2种监测监测方法记录术中血流动力学指标:肺动脉收缩压(SPAP)、肺动脉舒张压(DPAP)、平均肺动脉压(MPAP)、CVP、肺毛细血管楔压(PAWP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量(SV)、心搏指数(SVI)、右室射血分数(RVEF)、右室舒张末期容积(RVEDV)、SVR、体循环阻力指数(SVRI)、PVR、肺循环阻力指数(PVRI)。观察时间点为:入室后(T1)、硬膜外麻醉给药前(T2)、硬膜外麻醉给药后3min(T3)、硬膜外麻醉给药后5min(T4)、胎儿娩出前即刻(T5)、缩宫素给予时(T6)、缩宫素给予后3min(T7)、缩宫素给予后5min(T8)、止血带完全放松后(T9)、离室时(T10)、入监护室2h后(T11)。
结果:患者术前一般情况包括:年龄、体表面积、孕周,术前超声诊断、心功能分级及胎儿一般情况;围术期一般情况包括:入液量、出血量、尿量、血管活性药物及正性肌力药物使用情况等。统计结果包括:脉搏血氧饱和度(SpO2)、动脉收缩压(SBP)、动脉舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、CVP;PAC测得的血流动力学指标(SPAP、DPAP、MPAP、PAWP、CO、CI、SVR、SVRI、PVR、PVRI、RVEF、RVEDV);APCO测得的血流动力学指标(CO、CI、SVR、SVRI、SV、SVI)。
结果显示,患者术前(T2)基础SVR较低,接近正常值低限,PVR较高,接近正常高限。术中血流动力学波动主要在连续硬膜外麻醉起效阶段及胎儿娩出前后较明显,主要表现为SVR下降、PVR增加、SpO2下降,其余时间多较平稳。与硬膜外给药前(T2)相比,硬膜外给药3min后(T3)HR、SpO2、CVP、PAP、PAWP、CO、PVR无明显变化,但BP、SVR下降(P＜0.05)。硬膜外给药5min后(T4)以上指标均恢复至给药前(T2)水平。与胎儿娩出前相比(T5),胎儿娩出后、子宫体注射缩宫素10U(T6)时,BP、SpO2、SVR降低及HR、PA、CO、PVR增加等变化均具有统计学差异(P＜0.05),但CVP、PAWP的变化并无明显统计学差异(P＞0.05)。给予缩宫素2min后(T7),以上变化更为明显。
各时刻点PACN得的CI高于APCON得值,PACN得的SVR低于APCO测得值,差异具有显著统计学意义(P＜0.01),但变化趋势基本一致;T2时刻点Bland-Atlman法分析APCO与PAC2种监测方法测得的CI、SVR一致性较差,但具有显著相关性。T2时间点CI、SVR差值的偏倚范围分别为(-2.62±0.98)L/min·m2,(-57.73±24.20)dynes·sec/cm5。PACN得的RVEDV远高于正常值(100～160ml),RVEF远低于正常(40%～60%)。
结论:存在心内分流的妊娠合并重度肺动脉高压患者SVR较低,接近正常值低限,PVR较高,接近正常高限。对于心功能较好的患者可以较好耐受妊娠,但血流动力学波动会增加心内右向左分流、缺氧加重,影响母儿安全。APCO测得的血流动力学指标具有较高的可信度,适用于该类患者的围术期监测,PAC测得的CO、CI、SVR、SVRI、PVR、PVRI、RVEF、RVEDV的准确性有待进一步研究。配合辅助措施,按照缓慢、分次给药、逐渐扩散麻醉平面原则的连续硬膜外麻醉,对患者血流动力学干扰较小,具有较高安全性。妊娠合并重度肺动脉高压患者剖宫产术血流动力学变化主要发生在连续硬膜外麻醉起效阶段及胎儿娩出前后,主要表现为SVR下降、PVR增加、SpO2下降。