论文部分内容阅读
目的通过回顾中医治疗高度近视黄斑出血病例,评价治疗效果,总结证型规律和诊疗经验。方法1.研究对象：以中国中医科学院眼科医院1997年-2010年门诊及住院的高度近视黄斑出血患者为研究对象。1.1纳入标准：①确诊为高度近视黄斑出血的患者。②接受中药治疗且完成观察疗程者。③病例资料较为完整者,辅助检查至少包括眼底照相及眼底荧光血管造影。1.2排除标准：①治疗期间患有较严重内外科疾病而影响眼科治疗的病例。②接受激光、眼球内注射抗-VEGF(血管内生长因子)药物或因黄斑出血接受手术治疗的病例。1.3一般情况符合纳入标准的病例共29例(30眼),其中男性9例,女性20例。年龄18岁-78岁,平均49.75岁。发病时间：最短2天,最长2年,平均151天。屈光情况：患眼屈光由-6.0D至-25.0D,平均-12.6D。眼轴由27.33mm-32.27mm,平均29.8mm。眼底表现：29眼可见视盘萎缩弧,30眼为豹纹状眼底,11眼伴大片脉络膜萎缩,24眼后极部见漆裂纹,11眼有后巩膜葡萄肿(其余眼未知),12眼见fuchs斑。1.4辅助检查经眼底荧光血管造影(FFA)检查,CNV型黄斑出血24眼,其中活动性CNV 14眼,静止性CNV 10眼。不伴CNV的单纯型出血的6眼。在FFA中对伴活动性CNV患眼(14眼)进行分类：典型性9眼／14眼,隐匿性Ⅰ型3眼／14眼,隐匿性Ⅱ型2眼／14眼。经过吲哚菁绿眼底血管造影(ICGA)对比分析,与FFA对CNV的判断一致,其中ICGA中表现为热点者2眼／8眼,伴异常血管者2眼／8眼,伴脉络膜毛细血管低灌注者6眼／8眼。光学相干断层扫描(OCT)：CNV伴视网膜水肿6眼／14眼,伴色素上皮脱离3眼／14眼,未见伴神经上皮脱离。单纯性黄斑出血显示为视网膜下出血,伴或不伴水肿,未见色素上皮脱离及神经上皮脱离。2中医治疗作用评价与总结根据临床症状及辨证治疗方法,本组病例主要分为3个证型：①虚火伤络证；②肝肾不足证；③气血不足证。以视力及黄斑出血的客观检查指标作为疗效观察指标,结合中医证型评价中药治疗高度近视黄斑出血的效果。对新生血管型黄斑出血,以治疗1个月和3个月作为观察的时间点,来比较治疗前后视力、黄斑出血的变化。对单纯型黄斑出血,由于该类型纳入病例的出血全部吸收,且吸收时间较短(18-56天),仅对出血吸收时的视力与治疗前作比较。视力评价：按照自制的“视力编码表”进行编码,计算治疗后与治疗前视力所对应编码的差值,差值的结果以“行”做为单位,结合单纯型及新生血管型的不同出血类型,及中医辨证情况,分析治疗前、后的视力变化。出血变化：以视盘面积(PD)为单位,计算治疗前后出血面积的差值,结合单纯型及新生血管型的不同出血类型,及中医辨证情况,分析治疗前、后的出血变化。相关数据采用SPSS13做统计分析。中药分析：在所有病例中,统计使用最多的前16位中药以及各证型中使用最多的前10味中药。归纳分析中医治疗高度近视黄斑出血的思路并总结有益的经验。结果1视力变化：治疗前,矫正视力最低为指数／眼前,最高为0.5+；治疗后,矫正视力最低为0.01,最高为0.8。其中视力提高≥2行上10眼,视力提高≥1行14眼,视力无明显变化或轻微下降的16眼；经配对t检验,P<0.01,统计学上具有极显著意义。比较单纯型黄斑出血患眼(共6眼)及新生血管型黄斑出血患眼(共24眼),单纯型黄斑出血患眼,治疗后视力均有不同程度的改善,视力提高1行的1眼(占16.7%),提高2行及以上的5眼(占83.3%)。而伴新生血管型黄斑出血患眼,治疗后3个月视力提高小于2行的11眼(占45.8%),视力提高2行及以上共5眼(占20.8%),无变化的7眼(占29..2%),下降的1眼(占4.2%)。卡方检验,p=0.005,有极显著意义。结合中医证型,发现不论单纯型还是新生血管型黄斑出血,辨证为虚火伤络证的较多。单纯型患眼治疗后视力均改善,且时间较短；新生血管型患眼的治疗时间较长,且治疗3个月的总体视力较治疗1个月的好。在新生血管型黄斑出血中,肝肾不足证的视力较其他证型改善明显。2黄斑出血变化。单纯型黄斑出血的6眼出血全部吸收。新生血管型黄斑出血的24眼,在3个月时,9眼出血全部吸收,8眼出血部分吸收,1眼出血增加,6眼出血无变化。治疗前后,经配对t检验,P<0.01,统计学上具有极显著意义。比较2种类型的黄斑出血吸收情况,单纯型黄斑出血较新生血管型的黄斑出血更容易全部吸收,卡方检验,p=0.017,统计学上有显著差异。结合中医证型,发现在新生血管型病例里,虚火伤络证所占比例较大,相比其他证型,有随治疗时间延长,黄斑出血吸收情况进行性改善的特点。肝肾不足证在治疗1个月后,出血变化较缓慢。3中医证型及变化。初诊时,在单纯型黄斑出血,虚火伤络证有5眼(83.3%),气血不足证1眼(16.7%)；在新生血管型黄斑出血,虚火伤络证6眼(66.7%),肝肾不足证7眼(29.2%),气血不足证1眼(4.1%)。虚火伤络证占各类型黄斑出血的主要部分。在随后的治疗中,新生血管型黄斑出血的证型变化较单纯型黄斑出血多,考虑与疗程长短有关,单纯型出血吸收时间短,而新生血管型治疗时间较长,所以有更多的机会出现证型变化。4常用方药统计中药处方,除自拟方药外,主要使用的主方有：四物五子丸、生蒲黄散、加减驻景丸、滋阴地黄汤、知柏地黄丸、归脾汤、加味逍遥丸。虚火伤络证的主方：生蒲黄散、四物五子丸、滋阴地黄汤、知柏地黄丸、加减驻景丸、加味逍遥丸。肝肾不足证的主方：四物五子丸。气血不足证的主方：归脾汤。所有病例使用频率最多的前16味中药依次为：生地、枸杞子、丹参、当归、三七粉、菟丝子、生黄芪、五味子、女贞子、车前子、(熟地、川芎、生蒲黄并列第十)、茯苓、旱莲草、柴胡。并分别统计各证型最多使用的前10位中药。5辨证思路通过总结病例,并结合文献,认为高度近视黄斑出血的病机是：病在气血,责及肝肾脾三脏,由阴精气血不足,虚火伤络,或血涩阻络,令血溢络外所致。归纳对各病例的临诊思路,发现其辩证用药经验为：①按照出血的时间分期治疗。②凉血止血药物可能对促进出血吸收、视力提高及预防再次出血有重要作用。③治疗中注意养护脾胃。结论1高度近视黄斑出血,由阴精气血不足,内生虚火伤络,或血涩阻络所致,以补益肝肾、滋养气血作为治疗的根本,辅以清热凉血药物。早期以清热凉血止血为主,中期逐渐增加益肾健脾或补益气血药物,后期则主要以补益肝肾为主。鉴于样本量较少,以后尚需按循证医学要求进一步观察。2中医辨证治疗对高度近视黄斑出血的视力提高和眼底出血吸收有效。单纯型黄斑出血较新生血管型黄斑出血的预后好,且疗程相对较短,治疗过程中的证型变化也较少。3通过对高度近视眼漆裂纹与“燥证”表现的类比,启示我们可以从燥证入手,使用养阴润燥,通络和血的药物,达到未病先治的目的。由于燥证常与“风证”相兼,些养血润燥的药物也可以考虑试用。