【摘 要】
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背景获得性再生障碍性贫血（AA）是由多种原因引起的以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征的一组少见的异质性疾病。重型再生障碍性贫血（SAA）和极重型再生障碍性贫血（VSAA）具有很高的危及生命的并发症发生率及死亡率。目前证据支持AA是细胞免疫介导的造血干/祖细胞（HSPCs）凋亡增多导致的骨髓衰竭。马抗人胸腺细胞球蛋白（h-ATG）联合环孢素（CSA）的免疫抑制治疗（IST）是年龄35-
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背景获得性再生障碍性贫血（AA）是由多种原因引起的以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征的一组少见的异质性疾病。重型再生障碍性贫血（SAA）和极重型再生障碍性贫血（VSAA）具有很高的危及生命的并发症发生率及死亡率。目前证据支持AA是细胞免疫介导的造血干/祖细胞（HSPCs）凋亡增多导致的骨髓衰竭。马抗人胸腺细胞球蛋白（h-ATG）联合环孢素（CSA）的免疫抑制治疗（IST）是年龄35-50岁以上及无同胞相合供者（MSD）的SAA和VSAA患者、输血依赖非重型再生障碍性贫血（NSAA）患者的标准一线治疗。然而h-ATG在中国不可供,兔抗人胸腺细胞球蛋白（r-ATG）联合CSA长期为中国人SAA和VSAA非移植治疗的IST标准方案。2004年,国产猪抗淋巴细胞球蛋白（p-ALG）被批准用于治疗AA。即便p-ALG在国内广泛使用,尚未有文献报道其与r-ATG一线治疗儿童AA疗效及安全性的对比。目的1.对比p-ALG或r-ATG联合CSA的IST方案一线治疗儿童AA的疗效。2.对比p-ALG或r-ATG联合CSA的IST方案一线治疗儿童AA的安全性。方法1.病例来源:回顾性分析中国医学科学院血液病医院贫血诊疗中心1病区2014年1月至2018年12月收治的采用IST作为一线治疗的儿童AA患者的临床资料。2.入组标准:年龄≤16岁,诊断为SAA/VSAA或输血依赖NSAA,无前期IST治疗病史,无MSD或自愿选择IST治疗。3.排除标准:诊断为Fanconi贫血、先天性角化不良（DKC）等遗传性骨髓衰竭症,存在病态造血证据,存在阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）合并显著溶血表现,存在难以控制的感染或不明原因的发热（体温>38.5℃）,存在严重的心、肝、肾或代谢性疾病导致预期寿命<3月。4.治疗方案:患者自愿选择p-ALG或r-ATG联合CSA的IST方案,治疗期间入住无菌层流病房全环境保护,p-ALG 20 mg/kg/day或r-ATG 3 mg/kg/day,静脉输注,连续5天。泼尼松（1 mg/kg/day）逐渐减停至IST后1月预防血清病反应。ATG应用第1天或诊断后开始口服CSA,维持CSA全血谷浓度在150-250 ng/Ml,直至减量。5.疗效评估方法:IST治疗后每3-6个月观察患者临床症状及体征,监测血常规、网织红细胞、肝肾功能、CSA浓度、骨髓象、骨髓细胞遗传学等,根据临床提示筛查PNH、骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓系白血病（AML）等证据。6.评估终点:主要终点为3、6、12、24月血液学反应率,次要终点为总生存率（OS）、无失败生存率（FFS）、无移植生存率（TFS）。结果1.基本病例特点:189例患者符合入组标准。p-ALG组和r-ATG组基线特点无显著差别,中位随访时间分别为1370天和1416天。2.血液学反应率:p-ALG组和r-ATG组3月、6月、12月、24月总反应率（OR）无显著差别（3 月:61.9%vs.67.4%,P=0.5;6 月:70.9%vs.73.9%,P=0.69;12月:77.3%vs.73.3%,P=0.58;24 月:81.6%vs.78.6%,P=0.59）。两组间完全缓解率（CR）无显著差别（3 月:8.5%vs.6.5%,P=0.92;6 月:15.6%vs.17.4%,P=0.77;12 月:34.3%vs.40%,P=0.49;24 月:57%vs.54.7%,P=0.8）。3.长期生存率:两组5年OS（p-ALG组为88%vs.r-ATG组为92%,P=0.64）、5年 FFS（p-ALG 组为 65%vs.r-ATG 组为 63%,P=0.49）、5 年 TFS（p-ALG 组为84%vs.r-ATG组为78%,P=0.087）均无显著差别。4.淋巴细胞清除能力:两组淋巴细胞绝对值在IST后1天,2天,3天,4天,5天,6天,7天,8天,9天,10天,2周,3周和1月均有显著差别（P<0.05）。5.不良反应:两组多数不良反应无显著差别,r-ATG组发热、寒战显著多于p-ALG 组（P=0.000 和 P=0.000）。结论1.r-ATG或p-ALG联合CSA的IST方案一线治疗儿童AA可获得良好的血液学反应率及长期生存率。2.r-ATG或p-ALG联合CSA的IST方案一线治疗儿童AA的疗效及安全性无显著差别。3.p-ALG相对r-ATG具有花费较少、免疫抑制能力相对缓和、急性输注反应少等优势。
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