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背景
雷公藤首载于《神农本草经》，名莽草，列下品，明代《滇南本草》记载可“治筋骨疼痛、风湿痹痛、麻木不仁”。近年来，其免疫抑制作用逐渐备受重视，在肾小球疾病和风湿免疫性疾病的治疗中得到了广泛的应用。但随之，有关雷公藤的不良反应的报道亦渐增多，现已成为中药不良反应排列第一的药物。作为一种免疫抑制剂，雷公藤的有毒成分亦恰恰是其起效的主要成分，故不良反应难以避免。而在合并症较多的肾病患者中，这不良反应更易导致病情的加重。故明确雷公藤各组分的治疗窗，提高疗效，保障安全性是亟需解决的临床问题。
目的
对雷公藤多苷长期治疗慢性肾脏病进行疗效及安全性评价，并探讨与雷公藤主要组分血药浓度的关系。
方法
本研究选取符合慢性肾脏病诊断标准，并长期（＞3月）服用雷公藤多苷的患者，分为低剂量组、常规剂量组、联合糖皮质激素组，进行疗效及安全性评价。疗效评价以24小时尿蛋白、血肌酐为主要指标，服药时间、有效时间为次要指标。安全性评价包括肝功能、血常规及性腺抑制，主要有血白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板等。测定服药后的雷公藤各组分血、尿药浓度，主要组分包括雷公藤甲素、雷公藤红素、雷酚内酯、雷公藤晋碱、雷公藤次碱、雷公藤定碱、雷公藤春碱（以下简称甲素、红素、雷酚内酯、晋碱、次碱、定碱、春碱），并分析与疗效、不良反应有关的雷公藤多苷主要组分药物浓度。参考指标以血药谷浓度（8-14h）为主，结合血药峰浓度及24小时尿中的药物含量。
结果
研究纳入43例慢性肾脏病患者，低剂量组有22例，常规剂量组15例，联合激素组6例。
1.疗效判定
参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾小球肾炎的疗效评定标准：
总体：有效vs无效：28vs15（总有效率65.1%），其中无效的人群中11例为特发性膜性肾病和糖尿病相关肾病。低剂量组：有效vs无效：14vs8（有效率63.6%）；常规剂量组：有效vs无效：8vs7（有效率53.3%）；联合激素组：有效vs无效：6vs0（有效率100%）。
2.雷公藤组分血药谷浓度与疗效的关系
低剂量组：红素浓度（μg/ml）有效vs无效：29.50(7.10,57.73)vs5.30(4.85,6.33)（p＜0.05），定碱浓度（μg/ml）有效vs无效：0.52(0.26,0.74)vs0.55(0.23,0.85)（p＞0.05），雷酚内酯浓度（μg/ml）有效vs无效：0.43(0.17,2.07)vs0。
常规治疗组：红素浓度（μg/ml）有效vs无效：14.60(8.45,28)vs6.11(4.97,7.31)（p＜0.05），定碱浓度（μg/ml）有效vs无效：0.68(0.18,1.51)vs1.41(0.94,2.56)（p＞0.05）。春碱浓度（μg/ml）有效vs无效：0.21(0.12,0.68)vs0.13(0.12,0.47)（p＞0.05）。
3.红素谷浓度在不同疾病中的分布
特发性膜性肾病、糖尿病肾病vs其他：5.32(4.86,6.58)vs26.80(6.77,54.15)（p＜0.01）。
4.安全性评价
共出现22例次不良反应，涉及血常规、肝功能异常和性腺抑制，低剂量、常规剂量、联合激素组分别为8vs7vs5。
低剂量组：血白蛋白（g/L）水平服药前后变化33.02±7.73vs29.90±7.13（p＜0.01）。
常规治疗组：血白蛋白（g/L）水平服药前后变化27.67±8.58vs22.52±8.32（p＜0.01）。
联合激素组：血白蛋白（g/L）水平服药前后变化21.57±10.12vs25.57±8.36g/L（p＜0.05）。
5.不良反应事件与雷公藤组分药物谷浓度的关系
服用雷公藤多苷后有13例患者出现了药物性肝损伤，其中低剂量组7例，常规剂量组3例，联合激素组3例。3例患者为短期（＜1月）轻度肝损伤，3例患者为长期（＞3月）轻度肝损伤，7例患者为长期（＞3月）γ-GT升高。出现长期轻度肝损害病例2例患者血药谷浓度：甲素平均6.43。无肝损伤患者血药谷浓度中未测到甲素。
服药后有5例血常规异常，3例白细胞减少症，1例急性骨髓抑制。其中出现急性骨髓抑制1例高龄患者测得血药峰/谷浓度：红素109.10/85.10。
6.肝脏储备功能与雷公藤多苷相关药物性肝损害发生间关系
服药后有肝损伤vs未出现肝损病例丁酰胆碱酯酶含量（U/L）：7815.40±1475.28vs12993.86±3236.76（P＜0.05）。
7.雷公藤多苷主要组分的治疗窗及安全浓度范围
治疗窗：甲素0μg/ml、红素8-61.10μg/ml。
安全浓度范围：晋碱为0μg/ml，雷酚内酯≤0.64μg/ml，次碱≤1.11μg/ml，定碱≤2.41μg/ml，春碱≤0.27μg/ml。
结论
1.长期服用雷公藤多苷对部分慢性肾脏病（肾小球疾病）有效，如慢性肾炎、部分肾病综合征等；长期联用小/中等剂量激素治疗特发性膜性肾病有效。
2.单纯雷公藤多苷治疗慢性肾脏病的有效性与红素血药谷浓度高正相关。
3.服用雷公藤多苷后血白蛋白减低，联用激素后血白蛋白升高。
4.血药谷浓度可检测出甲素与慢性药物性肝损伤有关，红素浓度过高与高龄患者急性骨髓抑制相关。
5.肝脏储备功能下降与雷公藤多苷相关的药物性肝损害发生有关。
6.雷公藤多苷主要组分的治疗窗：甲素0μg/ml、红素8-61.10μg/ml。安全浓度范围：晋碱为0μg/ml，雷酚内酯≤0.64μg/ml，次碱≤1.11μg/ml，定碱≤2.41μg/ml，春碱≤0.27μg/ml。
雷公藤首载于《神农本草经》，名莽草，列下品，明代《滇南本草》记载可“治筋骨疼痛、风湿痹痛、麻木不仁”。近年来，其免疫抑制作用逐渐备受重视，在肾小球疾病和风湿免疫性疾病的治疗中得到了广泛的应用。但随之，有关雷公藤的不良反应的报道亦渐增多，现已成为中药不良反应排列第一的药物。作为一种免疫抑制剂，雷公藤的有毒成分亦恰恰是其起效的主要成分，故不良反应难以避免。而在合并症较多的肾病患者中，这不良反应更易导致病情的加重。故明确雷公藤各组分的治疗窗，提高疗效，保障安全性是亟需解决的临床问题。
目的
对雷公藤多苷长期治疗慢性肾脏病进行疗效及安全性评价，并探讨与雷公藤主要组分血药浓度的关系。
方法
本研究选取符合慢性肾脏病诊断标准，并长期（＞3月）服用雷公藤多苷的患者，分为低剂量组、常规剂量组、联合糖皮质激素组，进行疗效及安全性评价。疗效评价以24小时尿蛋白、血肌酐为主要指标，服药时间、有效时间为次要指标。安全性评价包括肝功能、血常规及性腺抑制，主要有血白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板等。测定服药后的雷公藤各组分血、尿药浓度，主要组分包括雷公藤甲素、雷公藤红素、雷酚内酯、雷公藤晋碱、雷公藤次碱、雷公藤定碱、雷公藤春碱（以下简称甲素、红素、雷酚内酯、晋碱、次碱、定碱、春碱），并分析与疗效、不良反应有关的雷公藤多苷主要组分药物浓度。参考指标以血药谷浓度（8-14h）为主，结合血药峰浓度及24小时尿中的药物含量。
结果
研究纳入43例慢性肾脏病患者，低剂量组有22例，常规剂量组15例，联合激素组6例。
1.疗效判定
参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾小球肾炎的疗效评定标准：
总体：有效vs无效：28vs15（总有效率65.1%），其中无效的人群中11例为特发性膜性肾病和糖尿病相关肾病。低剂量组：有效vs无效：14vs8（有效率63.6%）；常规剂量组：有效vs无效：8vs7（有效率53.3%）；联合激素组：有效vs无效：6vs0（有效率100%）。
2.雷公藤组分血药谷浓度与疗效的关系
低剂量组：红素浓度（μg/ml）有效vs无效：29.50(7.10,57.73)vs5.30(4.85,6.33)（p＜0.05），定碱浓度（μg/ml）有效vs无效：0.52(0.26,0.74)vs0.55(0.23,0.85)（p＞0.05），雷酚内酯浓度（μg/ml）有效vs无效：0.43(0.17,2.07)vs0。
常规治疗组：红素浓度（μg/ml）有效vs无效：14.60(8.45,28)vs6.11(4.97,7.31)（p＜0.05），定碱浓度（μg/ml）有效vs无效：0.68(0.18,1.51)vs1.41(0.94,2.56)（p＞0.05）。春碱浓度（μg/ml）有效vs无效：0.21(0.12,0.68)vs0.13(0.12,0.47)（p＞0.05）。
3.红素谷浓度在不同疾病中的分布
特发性膜性肾病、糖尿病肾病vs其他：5.32(4.86,6.58)vs26.80(6.77,54.15)（p＜0.01）。
4.安全性评价
共出现22例次不良反应，涉及血常规、肝功能异常和性腺抑制，低剂量、常规剂量、联合激素组分别为8vs7vs5。
低剂量组：血白蛋白（g/L）水平服药前后变化33.02±7.73vs29.90±7.13（p＜0.01）。
常规治疗组：血白蛋白（g/L）水平服药前后变化27.67±8.58vs22.52±8.32（p＜0.01）。
联合激素组：血白蛋白（g/L）水平服药前后变化21.57±10.12vs25.57±8.36g/L（p＜0.05）。
5.不良反应事件与雷公藤组分药物谷浓度的关系
服用雷公藤多苷后有13例患者出现了药物性肝损伤，其中低剂量组7例，常规剂量组3例，联合激素组3例。3例患者为短期（＜1月）轻度肝损伤，3例患者为长期（＞3月）轻度肝损伤，7例患者为长期（＞3月）γ-GT升高。出现长期轻度肝损害病例2例患者血药谷浓度：甲素平均6.43。无肝损伤患者血药谷浓度中未测到甲素。
服药后有5例血常规异常，3例白细胞减少症，1例急性骨髓抑制。其中出现急性骨髓抑制1例高龄患者测得血药峰/谷浓度：红素109.10/85.10。
6.肝脏储备功能与雷公藤多苷相关药物性肝损害发生间关系
服药后有肝损伤vs未出现肝损病例丁酰胆碱酯酶含量（U/L）：7815.40±1475.28vs12993.86±3236.76（P＜0.05）。
7.雷公藤多苷主要组分的治疗窗及安全浓度范围
治疗窗：甲素0μg/ml、红素8-61.10μg/ml。
安全浓度范围：晋碱为0μg/ml，雷酚内酯≤0.64μg/ml，次碱≤1.11μg/ml，定碱≤2.41μg/ml，春碱≤0.27μg/ml。
结论
1.长期服用雷公藤多苷对部分慢性肾脏病（肾小球疾病）有效，如慢性肾炎、部分肾病综合征等；长期联用小/中等剂量激素治疗特发性膜性肾病有效。
2.单纯雷公藤多苷治疗慢性肾脏病的有效性与红素血药谷浓度高正相关。
3.服用雷公藤多苷后血白蛋白减低，联用激素后血白蛋白升高。
4.血药谷浓度可检测出甲素与慢性药物性肝损伤有关，红素浓度过高与高龄患者急性骨髓抑制相关。
5.肝脏储备功能下降与雷公藤多苷相关的药物性肝损害发生有关。
6.雷公藤多苷主要组分的治疗窗：甲素0μg/ml、红素8-61.10μg/ml。安全浓度范围：晋碱为0μg/ml，雷酚内酯≤0.64μg/ml，次碱≤1.11μg/ml，定碱≤2.41μg/ml，春碱≤0.27μg/ml。