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1研究背景《黄帝内经》提出“汁沫与血相搏”是痰瘀相关理论的最早论述;张仲景创立抵当汤以治疗痰瘀互结之证并提出“痰饮”、“瘀血”之名使痰瘀相关理论得到了极大的发展。直到元代朱丹溪认为“痰挟瘀血”、痰瘀两者互不可分,首次明确提出痰瘀相关理论。中医将肺癌的病机归为阴阳失调,七情郁结,脏腑受损,导致气虚痰凝血瘀,久则为积,故名“肺积”。正如《圣济总录》言“瘤之为意,留滞不去也。”而血液流变学指标的变化就是痰瘀的病理变化表现。在临床观察中肺癌患者往往会伴有高黏滞以及高凝血状态,这其中既有肺癌细胞释放的凝血物质影响,也与机体免疫、循环系统的共同作用有关,这些复杂的机制所导致的最终结果就是患者血液流变学参数的变化,即血脂水平及凝血指标的变化。本课题以中晚期非小细胞肺癌患者为研究对象,分析肺癌患者的血脂水平及凝血功能相关数据,探讨中医学“痰”与“瘀”两种病理因素的临床相关性,使“痰”、“瘀”证素微观化,精准化,以期能更好地指导临床诊断、治疗、疗效评价、预后判断。通过中医与西医基础与临床的结合,希望能够在理论与认识上获得创新与突破。2研究目的观察中晚期肺癌患者的血脂水平及凝血功能,分析血脂异常与凝血功能异常的相关性,初步探讨二者关系,验证痰瘀相关理论的科学性。分析中晚期肺癌的中医四诊资料及证型分布。丰富肺癌辨病,辨证,辨症三位一体的诊疗模式。寻找中医辨证分型的微观指标。3研究对象和方法3.1研究对象回顾性收集2000年01月至2016年12月在中国中医科学院广安门医院肿瘤科11区、15区、19区住院治疗经病理学检查确诊为原发性肺癌患者3298例,按照纳入排除标准筛选后,最终临床资料及检查结果齐全的患者共281例。其中男性192例,女性89例;年龄分布在31岁-87岁之间,分期及病理类型明确。具有入院2天内进行的血脂水平、凝血功能、血常规等检验检测结果。3.2研究方法3.2.1诊断标准:西医诊断标准采用卫生部编著《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》的原发性非小细胞肺癌患者诊断标准;血脂指标参考范围参照《中国成人血脂异常防治指南》(2007版);凝血指标参考范围参照广安门医院《实验室检查常规》;中医证候辨证标准参照《中医证候诊断治疗学》及《中医诊断学》教材第6版并结合临床实际,进行辨证分型。3.2.2将收录的281例肺癌患者病例资料信息按照自行设计的《原发性支气管肺癌患者凝血功能及血脂水平临床观察登记表》填写登记。收集患者的性别,年龄,病理类型,病程分期,临床症状,四诊资料信息,进行统计分析。3.2.3血脂水平单项分组:总胆固醇(TC)升高组,甘油三酯(TG)升高组,高密度胆固醇(HLD-C)升高组,低密度胆固醇(LDL-C)升高组,TC降低组,TG降低组,HLD-C降低组,脂蛋白a[LP(a)]升高组;血脂水平复合项分组:血脂升高组,血脂降低组,血脂紊乱组,血脂正常组;将凝血指标按照单项分组:凝血酶原时间(PT)升高组,PT降低组,PT正常组;凝血酶原时间活动度(PT%)正常组,PT%降低组;活化部分凝血活酶时间(APTT)升高组,APTT降低组,APTT正常组;凝血酶时间(TT)升高组,TT降低组,TT正常组;纤维蛋白原(FIB)升高组,FIB降低组,FIB正常组;纤维蛋白降解产物(FDP)升高组,FDP正常组;D二聚体(D-Dimer)升高组,D-Dimer正常组;血小板(PLT)升高组,PLT降低组,PLT正常组;分别从性别,年龄,病理类型,临床分期,KPS评分进行组间差异分析;将研究对象血脂指标与凝血功能指标两两变量进行相关性分析。四诊资料、辨证分型进行频次频率统计。4研究结果4.1血脂单项指标分析血脂单项指标异常表现在HDL-C降低者116例(41.30%),HDL-C升高者20例(7.10%),LDL-C 升高者 84 例(29.90%),LP(a)升高者 66 例(23.50%),TG升高者61例(21.70%),TG降低者9例(3.20%),TC升高者54例(19.20%),TC降低者3例(1.10%);相关因素分析中:年龄与TG呈负相关(R=-0.2304,P<0.0001),与HDL-C呈正相关(R=0.1282,P<0.05),与其余指标间差异无统计学意义;男性组和女性组与LP(a)指标间差异具有统计学意义(P<0.05),与其余指标间差异无统计学意义(P>0.05);其中男性在LP(a)指标上略高于女性。不同病理类型、临床分期、KPS评分与血脂单项指标相关性分析无统计学差异。4.2血脂复合指标分析在研究对象的复合分组中,血脂升高组比重最大。血脂升高组100人(35.50%),血脂紊乱组64人(22.70%),血脂降低组60人(21.30%),血脂正常组57人(20.20%)。分别从性别,年龄,KPS评分,病理类型,临床分期等角度分析组间差异,结果均无统计学意义(P>0.05)。4.3凝血指标异常分布凝血指标异常主要表现在D-Dimer升高概率为63.70%;FIB升高概率为49.10%,降低概率为3.20%;FDP升高概率为28.10%;PLT升高的概率为25.60%,降低概率为0.40%;TT升高概率为22.40%,降低概率为12.50%;APTT升高概率为12.10%,降低概率为8.90%;PT升高概率为8.50%,降低概率为1.80%;PT%无升高患者,降低概率为8.20%。凝血指标相关因素分析中:年龄与凝血单项指标相关性分析无统计学意义(P>0.05);KPS评分与FDP呈负相关(R=-0.1278,P<0.05),KPS评分与其余指标相关性分析无统计学意义(P>0.05);男性组和女性组在凝血指标PT,APTT单项间差异具有统计学意义(P<0.05),与其余凝血指标组间差异无统计学意义(P>0.05),其中女性在PT,APTT指标上高于男性,提示女性肺癌患者的高凝状态略低于男性;病理类型与凝血指标在PLT组间差异具有统计学意义(P<0.05),与其余各项无统计学意义;临床分期与凝血指标在FDP、D-Dimer组间差异有统计学意义(P<0.05),FDP、D-Dimer与分期程度呈正相关;与其余各项无统计学意义。4.4血脂水平与凝血功能的相关性分析将血脂指标与凝血指标两两变量进行相关分析,在56组相关性分析中,33组具有统计学意义,相关率达59%。其中TC与PT%具有正向相关性,与PT、APTT具有负向相关性(P<0.01);TG与FIB、FDP、PT%具有正向相关性,与PT、APTT具有负向相关性(P<0.01);HDL-C与PT%具有正向相关性,与PT、APTT、FIB、PLT具有负向相关性(P<0.01),与FDP具有负向相关性(P值=0.0199<0.05);LDL-C与PT、APTT具有负相关性(P<0.01);APOA1与PT%具有正相关性、与PT、APTT、FIB、PLT、FDP、D-Dimer具有负相关性(P<0.01);APOB与TT具有正相关性,与PT%、PT、APTT、FIB 具有负相关,(P<0.01);LP(a)与 PT、APTT、FIB、PLT、FDP具有正相关性,与PT%具有负相关性(P<0.01)。得出结论凝血功能与血脂水平的相关性表现在高凝状态指标与TC、TG、LDL-C、APOA1、APOB、LP(a)指标呈正相关;与HDL-C指标呈负相关。4.5中医证候分析4.5.1症状分布对281例研究对象的临床症状进行频数与频率统计,调查表中的常见症状参照《恶性肿瘤中医诊疗指南(2014版)》进行设计,未列出者予以补充填写。症状频率由高到低依次为:神疲乏力、疼痛、食欲不振、胸闷气短、失眠、咳痰、便秘、咳嗽、痰中带血、口燥咽干、自汗盗汗、皮肤瘙痒、心悸、反酸烧心、畏寒肢冷、发热、腹胀、夜尿频多、声音嘶哑、腹泻、神志淡漠、头晕、五心烦热。4.5.2舌象对所有研究对象的舌象(舌色,舌形,苔质,苔色)进行统计分析整理出10种出现频率最高的舌象,频率由高到低依次为:苔白、舌红、苔腻、舌暗、舌淡、苔薄、舌边齿痕、少苔、苔厚、苔黄。综合舌象以舌暗红苔白腻为主。4.5.3脉象对所有研究对象的脉象进行统计分析,频率由高到低依次为:脉细、脉弦、脉滑、脉数、脉弱、脉涩、脉沉、脉缓。4.5.4中医证型分布16种辨证分型按照比例权重,频率由高到低依次为:气阴两虚型;痰湿瘀阻型;气虚血瘀型;阴虚热毒型;痰湿型,气阴两虚痰瘀内阻型,气虚痰湿瘀阻型,气滞血瘀型,气虚痰湿型,阴虚痰热血瘀内阻型,血瘀型,阴虚型,气阴两虚饮停胸胁型,阴虚痰热型,痰热型,气虚型。辨证分型与血脂指标及凝血指标的相关性分析中:不同证型与血脂指标相关性分析,P>0.05,组间差异无统计学意义;不同证型与凝血指标FDP、D-Dimer具有统计学差异,P<0.05,其中痰湿瘀阻型FDP、D-Dimer指标高于其它证型。5结论5.1中晚期肺癌患者普遍存在血脂水平异常与凝血功能异常;5.2临床资料与血脂及凝血单项指标相关性方面:女性患者较男性患者更易出现高凝状态;高龄患者血脂状态趋于正常(年龄与TG呈负相关,与HDL-C呈正相关);PLT指标与鳞癌相关度高于其它病理类型;FDP、D-Dimer升高可作为痰湿瘀阻证微观辨证因素,同时提示有较高复发转移风险;5.3中晚期肺癌血脂水平与凝血功能存在明确相关性,高凝状态指标与TC、TG、LDL-C、APOA1、APOB、LP(a)呈正相关;与HDL-C呈负相关;明确了基于痰瘀相关理论讨论肺癌的中西医结合治疗策略的合理性。