论文部分内容阅读
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者极易发生营养不良，尽早开展肠内营养（enteral nutrition,EN）已成为国内外专家的共识。但SAP患者由于腹内压过高和肠动力障碍等原因，容易发生肠内营养喂养不耐受，影响肠内营养的顺利实施。可溶性膳食纤维（soluble dietary fiber,SDF）能在结肠中发酵产生二氧化碳等气体和短链脂肪酸，可刺激肠黏膜分泌、调节肠道菌群、改善肠黏膜屏障功能、双向调节肠动力、促进胃肠功能恢复。有研究显示，SDF对重症、炎性肠病、便秘等患者的肠动力障碍具有直接或间接的改善作用，但SDF应用于SAP患者的相关研究甚少。SDF能否改善SAP患者的肠动力障碍，降低喂养不耐受的发生，进而提升患者肠内营养的实施效果尚不清楚。本研究拟从SAP患者肠内营养喂养不耐受影响因素着手，探究SDF降低SAP患者肠内营养喂养不耐受发生率的原因，以及对其肠动力障碍的影响，明确SDF对SAP患者尽早实施肠内营养的促进作用。 目的： 本研究拟通过回顾性研究和干预性研究相结合的方式，明确SAP患者发生肠内营养喂养不耐受的影响因素，探析SDF对SAP患者实施肠内营养的影响，确证SDF对SAP患者肠动力障碍的改善作用，为促进SAP患者肠内营养的早期顺利实施，降低其喂养不耐受的发生率提供新的临床策略。 方法： 1.SDF对SAP患者肠内营养实施效果影响的回顾性研究 采用方便抽样的方法，选取2012年10月~2015年10月在重庆市某三级甲等医院住院治疗的SAP患者290例。回顾所有患者的病历资料，根据纳入和排除标准，排除不符合标准的患者198例，最终纳入92例作为研究对象。 1.1.根据患者肠内营养液中是否添加SDF分为单纯肠内营养组（EN组）和添加SDF组（EN+SDF组），比较两组患者肠内营养目标热量达标时间、营养状况、排便情况及喂养不耐受发生情况等。 1.2.根据患者实施肠内营养过程中是否发生喂养不耐受分为耐受组和不耐受组，对发生喂养不耐受的影响因素进行单因素和多因素logistic回归分析，明确影响患者发生喂养不耐受的危险因素及保护因素。 2.添加SDF对SAP患者肠内营养实施效果影响的干预研究 2.1.分组与干预措施：采用随机数字表法将2016年4月~2018年1月入住重庆市某三级甲等医院符合纳入标准的SAP患者随机分为对照组（EN组）和试验组（EN+SDF组），试验组在配置营养液时每日加入20g SDF。 2.2.观察指标：本研究的主要观察指标为肠内营养目标热量达标时间。次要观察指标包括患者的营养状况、肠内营养耐受性和预后情况三个方面。 2.2.1.营养状况包括：人体测量指标（上臂围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、握力），生化指标（淋巴细胞总数、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、血糖）； 2.2.2.肠内营养耐受性包括：症状（腹胀、腹泻、便秘、消化道出血），体征（肠鸣音、腹内压），排气排便情况（首次排气时间、首次排便时间、自行排便天数、每日排便次数、大便球杆比），肠粘膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素、白介素-6），胃肠激素（胃动素、血管活性肠肽）； 2.2.3.预后情况：病情危重程度（APACHE-Ⅱ评分、改良Marshall评分、SOFA评分、改良胃肠功能衰竭评分），感染相关并发症发生率（尿路感染、腹腔感染、全身感染、血管内导管相关感染），住院时间（ICU住院日、总住院天数）。除肠内营养目标热量达标时间，肠内营养耐受性中的症状、首次排气排便时间、自行排便天数、每日排便次数，预后情况中的感染相关并发症发生率、ICU住院日和总住院天数之外，其他指标的观察时间节点均为开始实施肠内营养之后的第1d、4d、7d。 结果： 1.SDF对SAP患者肠内营养实施效果影响的回顾性研究 1.1.SDF对SAP患者肠内营养实施的影响 1.1.1.肠内营养目标热量达标时间：单纯EN组患者肠内营养目标热量达标时间为8.19±1.65 d，EN+SDF组患者为5.75±1.56 d，比单纯EN组缩短2d（P＜0.05）； 1.1.2.营养状况：两组患者血红蛋白、淋巴细胞总数、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等指标比较无统计学差异（P＞0.05）； 1.1.3.排便情况：EN+SDF组患者7d内自行排便天数比单纯EN组患者多，每日排便次数比单纯EN组患者少（P＜0.05）； 1.1.4.喂养不耐受发生率：两组患者喂养不耐受总的发生率为58.70%（54例），EN+SDF组患者腹胀、腹泻、便秘三种喂养不耐受症状的发生率均比单纯 EN组低（P<0.05）。 1.2.喂养不耐受影响因素的单因素分析结果：APACHE-Ⅱ评分、是否添加SDF、腹内压、中心静脉压、是否机械通气、是否血液透析、是否腹腔穿刺、是否使用镇静药、是否使用血管活性药、血钾浓度10个因素有统计学意义（P＜0.05）。 1.3.喂养不耐受影响因素的多因素logistic回归分析结果：APACHE-Ⅱ评分、腹内压、中心静脉压增高是影响SAP患者发生喂养不耐受的独立危险因素（P＜0.05）；营养液中添加SDF是保护因素（P＜0.05）。 2.添加SDF对SAP患者肠内营养实施效果影响的干预研究 共纳入符合既定标准的患者49例，其中2例患者因不愿意安置空肠营养管而排除，3例患者因为放弃治疗出院而剔除，实际纳入44例，对照组21例，试验组23例。两组患者的年龄、性别、病因、病情、营养状况等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。 2.1.肠内营养目标热量达标时间：对照组和试验组分别为7.95±2.73 d和5.17±0.98 d，试验组比对照组平均缩短2d（P＜0.05）。 2.2.营养状况：两组患者的人体测量指标无统计学差异（P＞0.05），生化指标中白蛋白、视黄醇结合蛋白和血糖的差异有统计学意义（P＜0.05）。 2.3.肠内营养耐受性：两组患者进行比较，试验组患者腹胀、腹泻、便秘三种喂养不耐受症状的发生率均较对照组低（P＜0.05）；腹内压较对照组下降，肠鸣音增多（P＜0.05）；首次排气和首次排便时间较对照组提前，自行排便天数和自行排便次数较对照组多（P＜0.05）；肠黏膜屏障功能中二胺氧化酶、D-乳酸和内毒素的组间差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者血管活性肠肽较对照组降低（P＜0.05）。 2.4.预后情况：试验组患者的改良胃肠功能衰竭评分较对照组低（P＜0.05）；其余病情危重程度指标、感染相关并发症发生率、住院时间等无统计学差异（P＞0.05）。 结论： 1.SAP患者实施肠内营养的过程中极易发生喂养不耐受，尤其腹胀、便秘的发生率较高，是制约肠内营养顺利实施的重要原因。 2.SAP患者发生肠内营养喂养不耐受的独立危险因素包括APACHE-Ⅱ评分、腹内压、中心静脉压的增高；肠内营养液中添加SDF是保护因素。 3.在SAP患者的肠内营养液中添加SDF，能降低患者腹内压，增加肠鸣音，减少血管活性肠肽分泌，降低腹胀、腹泻、便秘等喂养不耐受的发生率。 4.肠内营养液中添加SDF能改善SAP患者肠黏膜屏障功能，降低胃肠功能衰竭评分。 5.SDF应用于SAP患者，能缩短其肠内营养目标热量达标时间，促进肠内营养实施。