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背景随着二胎政策开放、生活方式的改变,孕前超重/肥胖、高龄孕妇逐渐增加,妊娠期糖尿病(gestation diabetes mellitus,GDM)的发病率也在逐年增加。不仅影响妊娠结局,而且对于母子两代人长远的代谢状态有着深远的影响,而这些代谢疾病代代相传,极大地增加了社会的负担,因此妊娠期糖尿病的预防有着比单纯控制血糖本身更加深远的意义。但目前对于预防的时机和干预手段及其效果尚无一致结论。妊娠期糖尿病高危人群孕前并没有得到专业的知识普及,不会主动到医疗机构寻求预防相关策略,更多的选择孕后常规于产科随诊,导致早期没有得到及时的干预,直至孕24-28周常规口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)提示妊娠期糖尿病,被动的接受治疗。尽管孕中晚期积极控制血糖平稳达标,但其对母子两代人代谢紊乱的风险依然存在。近年来,我院很多妊娠期糖尿病高危人群经过产科和内分泌科协同合作,加强孕前对患者的综合管理,对于妊娠期糖尿病和其他妊娠不良结局的预防方面取得了一定成效。本研究回顾性分析了近年来在我院就诊的妊娠期糖尿病高危孕妇的病例资料,分析孕前这样的综合管理是否有效,以期总结经验,促进未来工作的开展。目的1.分析危险因素数量与妊娠期糖尿病或妊娠期显性糖尿病发病风险的关系。2.比较孕前是否对妊娠期糖尿病高危人群进行以生活方式为基础的综合管理对妊娠期糖尿病或显性糖尿病发病率、妊娠中晚期血糖、血脂、血压的影响。3.探讨孕前的综合管理是否能够更好控制孕期体重增长、改善妊娠结局及新生儿并发症。4.分析经过孕前综合干预后对已经发生妊娠期糖尿病或显性糖尿病患者胰岛素的使用以及产后糖耐量的影响。5.分析危险因素控制达标与否与患病的关系。方法选取从2016年1月至2019年3月就诊于广州医科大学附属第三医院内分泌科,孕前经我科门诊或住院部进行以生活方式干预为基础的综合管理后成功妊娠的妊娠期糖尿病高危人群共302例,于我院规律复诊、单胎妊娠并且顺利分娩、资料完整达80%以上的有115例,为干预组,并于2019年5月至7月于我院妇产科分娩的1541人中筛选出所有高危人群约500例,符合入排标准的445例,并在这445例高危人群中与干预组进行年龄、分娩次数、孕前体重、孕前体质量指数(body mass index,BMI)、高危因素数量、孕前是否存在糖耐量异常或胰岛素抵抗、孕前空腹血糖、孕前甘油三酯及胆固醇水平进行1:1倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),匹配出92对高危孕妇,其中干预组定义为A组,对照组定义为B组。比较A、B组24-28周的糖脂代谢水平、糖化血红蛋白及血红蛋白指标,统计两组妊娠期糖尿病及妊娠期显性糖尿病(overt diabetes mellitus,ODM)发生率、胰岛素使用率及启用时间、胰岛素单日使用最大剂量,比较两组分娩时体重、血压、分娩方式、生产孕周、孕期体重增长(gestation weight gain,GWG)、孕期体重增长超标率、新生儿体重、母婴并发症发生率、妊娠期糖尿病或显性糖尿病孕妇产后糖耐量试验结果的差异,比较危险因素数量及孕前危险因素达标情况对患病的影响。结果1.匹配前干预组115人,对照组445人。将对照组445名高危人群按危险因素种类分为具有1种、2种、3种及4种或以上危险因素的高危人群,其GDM或ODM患病率分别为22.22%、41.04%、62.82%和95%,不同危险因素的数量(1种、2种、3种、4种及以上)的GDM或ODM患病率并不相同(P<0.05),4种及以上危险因素的高危人群较3种、2种及1种危险因素高危人群患病率均高(P’<0.05),3种高危因素人群较2种及1种高危因素人群患病率高(P’<0.05)。2种高危因素人群较1种高危因素人群患病率高(P’<0.05)。2.匹配前两组年龄、孕前空腹血糖无差异(P>0.05),分娩次数、孕前体重、孕前BMI、危险因素种类、孕前糖耐量异常发生率、孕前胰岛素抵抗发生率、孕前甘油三酯及胆固醇在两组中分布不平衡(P<0.05),运用PSM倾向性评分1:1匹配,最终匹配出92对,匹配后的两组在上述所有变量中均无差异(P>0.05)。3.匹配前后对照组高危人群孕24-28周GDM或ODM的发生率均高于孕前干预组(P<0.05)。匹配前24-28周对照组OGTT 0h血糖、血红蛋白、糖化血红蛋白均高于干预组(P<0.05),匹配后24-28周对照组OGTT 0h及2h血糖、糖化血红蛋白仍高于孕前干预组(P<0.05)。匹配前后两组在孕24-28周甘油三酯、胆固醇、血压及OGTT 1h血糖均无差异(P>0.05)。4.匹配前两组的分娩时体重、孕期体重增长、分娩方式、分娩孕周、新生儿体重、母亲并发症(产后出血、胎膜早破、妊娠期高血压综合征、早产、羊水过多)、新生儿并发症(胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限、低体重儿、巨大儿、胎儿畸形)均无差异(P>0.05)。匹配后干预组孕期体重增长、妊娠期高血压综合征发生率及总的新生儿并发症发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。匹配前后孕体重增长超标率均为干预组组显著低于对照组组,具有统计学差异(P<0.05)。5.匹配后的两组中孕期确诊GDM或ODM的患者使用胰岛素率、胰岛素起始孕周、胰岛素单日使用最大剂量均无统计学差异(P>0.05),产后6周遵医嘱返院复查OGTT的比例干预组显著高于对照组(P<0.05),但空腹血糖、餐后2小时血糖及糖耐量异常发生率均未见明显差异(P>0.05)。6.干预后A组中体重管理、孕前血糖、胰岛素抵抗3项中均达标有61例(66.30%),达到两项标准有19例(20.65%)、1项标准有11例(11.96%)、均未达到有1例(1.09%)。A组中干预达标超过1项、2项和3项的GDM或ODM患病率均显著低于B组相对应的匹配的高危人群(P<0.05)。结论1.危险因素数量越多,患GDM或ODM可能性越大。2.妊娠期糖尿病高危人群经过孕前的综合管理后,能够降低妊娠期糖尿病及妊娠期显性糖尿病的发生率,而且能有效且稳定控制血糖。3.孕前对高危人群进行综合管理后能更好的控制孕期体重增长,能一定程度上降低母儿并发症的发生率。4.经过孕前综合管理的患者产后6周遵医嘱复查OGTT的依从性更高,暂未发现孕前综合管理对产后6周各时相血糖值以及糖耐量异常发生率的影响,可能需要更长时间的随访才能发现其更大的获益。5.本研究中,在生活方式干预的基础上,只要有助于孕前体重管理、血糖及胰岛素抵抗达标的措施对GDM或ODM的患病都有一定的预防意义。因此我们鼓励高危人群计划怀孕,并且孕前进行全面的危险因素评估后在专业医师的管理下进行针对危险因素的干预、健康行为的优化以及孕前的保健,改善孕前的健康状况,以最佳的健康状态妊娠,以期降低妊娠期糖尿病发病率及改善妊娠不良结局。