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研究目标探索针对E6/E7区检测HPV DNA、mRNA、癌蛋白等几种分子标志物间的关系并评价其在子宫颈癌筛查分流中单独或联合应用的临床效果;探索p16/Ki-67和HPV分型检测在子宫颈癌筛查及分流中的应用,为优化中国妇女子宫颈癌筛查及分流策略提供科学依据。材料与方法采用病例富集研究设计,2014年4月-2015年3月,在5家研究中心,分别从参加子宫颈癌筛查的正常妇女和在医院妇科门诊就诊的病人中入组了 1967位研究对象。参加筛查的正常妇女每人取两份子宫颈棉签标本和一份液基细胞学标本用于HPV DNA检测(cobas 4800 HPV检测,罗氏诊断)、HPV 16/18 E6癌蛋白检测(OncoE6,AVC)、p16/Ki-67双染细胞学(CINtec PLUS,罗氏诊断)和薄层液基细胞学检查,以上四种检测任一阳性召回阴道镜并取活检;在医院门诊就诊的病人由当地医院诊断为CIN2+且符合入组标准的妇女,在治疗前取子宫颈标本用于以上四项检测,检测剩余标本冻存于超低温冰箱。2016年,使用留存标本进行HPVDNA检测(Onclarity HPV 扩展分型检测,BD)、HPVmRNA 和 HPV16/18/45mRNA 检测(Aptima和Aptima分型检测,豪洛捷)。研究结果1.HPVDNA、mRNA和E6癌蛋白在宫颈癌筛查中的应用:(1)HPVDNA的阳性率和HPV mRNA的阳性率均高于E6癌蛋白检测,DNA和mRNA检测的一致性较好,核酸检测与E6癌蛋白检测间的一致性随着病变等级的增加而有所提高;(2)E6癌蛋白表达与病毒载量呈正相关(P=0.000),E6癌蛋白表达强度与mRNA检测信号强度不相关(P=0.940)。随着DNA病毒载量的升高和E6癌蛋白表达量的增加,子宫颈病变越来越严重(P=0.001);(3)HPVDNA检测和HPVmRNA检测对检出CIN2/3+的临床灵敏度均较高,E6癌蛋白对检出CIN2/3+的临床灵敏度较低但特异度较高。在HPVDNA或mRNA初筛阳性人群中,E6癌蛋白对检出CIN2/3+可提供较高的特异度和阳性预测值,对检出子宫颈癌可提供较好的灵敏度、特异度和阳性预测值,且能够有效降低阴道镜转诊率。2.HPV分型检测联合p16/Ki-67在HPV阳性人群中分流的应用:(1)HPV16/18随着子宫颈病变的加重阳性率升高趋势。HPV31/33/58/52主要分布在CIN2中,HPV 45/59/56/66和HPV 51/39/68/35主要分布在CIN1中。p16/Ki-67阳性率随病变程度的增加呈升高趋势(Ptrend=0.000)。随着HPV型别风险等级的降低,p16/Ki-67的检出率降低(Ptrend=0.000);(2)p16/Ki-67 对 HPV 31/33/58/52 和 HPV 45/59/56/66 两组阳性的妇女可达到较好的风险分层作用:在HPV 31/33/58/52和HPV 45/59/56/66阳性的妇女中,p16/Ki-67阳性检出CIN2+的风险显著高于p16/Ki-67阴性的风险;(3)与p16/Ki-67直接分流14种高危型HPV阳性妇女相比,HPV 16/18阳性直接转诊p16/Ki-67分流8种高危型HPV的分流方法可显著提高灵敏度和AUC。HPV16/18联合p16/Ki-67分流其他12种高危型HPV或分流其他8种高危型HPV的总体临床应用效果差别无统计学意义,后者可有效降低阴道镜转诊率。3.HPV分型检测在细胞学诊断为ASC-US(不能明确意义的不典型鳞状细胞)和LSIL(低度鳞状上皮内瘤变)的女性中分流的应用:(1)与ASC-US HPV阴性相比,ASC-USHPV 16、45、18、52、33/58、31、39/68/35 阳性和 LSILHPV 31、16、39/68/35、45、33/58、51、18 阳性对检出 CIN2+的风险显著提高;(2)在 ASC-US妇女中,当HPV 16、45、18、52、33/58、31/39/68/35等型别阳性转诊阴道镜,临床灵敏度达到最大值,AUC也达到最大值为0.746。LSIL妇女中,当HPV 16、31、39/68/35、45、33/58、51、18等型别纳入时可达到较好的临床应用效果,并降低阴道镜转诊率。研究结论1.HPVDNA和mRNA两种核酸检测临床应用效果相似。E6癌蛋白不仅可作为初筛阳性分流的方法,还可作为鉴别子宫颈癌的重要指标;2.在 HPV 31/33/58/52 和 HPV 45/59/56/66 等型别阳性的妇女中,p16/Ki-67 可进一步对CIN2+和CIN3+的检出风险进行分层。在HPV初筛阳性人群中,HPV 16/18阳性直接转诊阴道镜p16/Ki-67分流以上8种HPV阳性妇女是一种有潜在应用价值的分流方法;3.在细胞学 ASC-US 中,对 HPV16、18、45、52、33/58、31、39/68/35 阳性的妇女进行阴道镜转诊;在细胞学LSIL中,对HPV 16、31、39/68/35、45、33/58、51、18型阳性的妇女进行阴道镜转诊。未来尚需大规模人群队列研究来证实扩展分型检测在细胞学轻度病变中分流的应用价值。