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医疗保险费用的结算方式具有很强的激励和导向作用，能够规范和引导供方的医疗行为，不同的结算方式将导致不同的经济后果，在费用控制、资源配置、医疗质量等方面表现出明显差异，因而结算方式的选择对医疗保险改革的成败至关重要。 我国自1998年全面推开医疗保险改革以来，在降低医疗费用、减少卫生资源浪费和保障职工基本医疗需求等方面，取得了很大的成绩，但是，随着老龄化社会的到来，疾病谱的变化、医疗新技术的使用、人民保健意识的提高，统筹基金承受的压力越来越大，有些统筹地区已经出现了收不抵支的现象。目前对于医疗保险的管理基本上是采用定额管理的方法，在实行过程中存在着医药费用浪费大，医疗质量管理效率低，医院对医保病人的垫支大、影响医院运营，医保、医院、病人都有意见等问题。 本文基于济南市医疗保险改革的实践，采用理论研究、方法研究和数据研究的研究方法对医疗保险结算方式进行了研究。目的在于发现和分析结算方式中存在的问题、提出完善和发展结算方式的办法，以确保统筹基金的长期收支平衡，促进医疗保险改革的可持续发展。 济南市医疗保险改革自2002年12月1日正式启动以来，目前参保人数突破82.9万，定点单位307家，统筹基金结余5.04亿元，总体情况是运行平稳、支出合理、管理到位。随着济南市医疗保险改革的深入开展，医疗保险基金的具体结算方式经历了按项目付费、按人均次费用定额结算和复合式结算三个发展阶段。其中，复合式结算由普通住院费用按人均费用定额结算、精神病医院住院费用按床日定额和床日费用定额双控结算、心脏介入住院费用单病种定额结算和肿瘤医院住院费用根据手术、化疗、放疗、放化疗同时进行和妇科肿瘤分别定额结算四部分构成。每个阶段的结算方式都在济南市医疗保险各个特定的历史时期发挥了重要的作用，保证了参保人得到合理的治疗、控制了医疗费用的快速增长、节约了统筹基金、促使定点医疗机构加强了成本核算和内部管理，促进了医疗保险改革的顺利开展。但是，每一种结算方式运行一段时间之后，都会暴露出一些问题。济南市医疗保险结算办法也存在着定额确定不尽科学、医院超定额费用得不到补偿、总量控制思路未得到体现、门诊规定病种缺乏费用控制等问题。本文在重点分析济南市结算办法的成效和存在问题的基础上，提出了用数学模型确定定额标准、合理补偿超额费用、落实预警预报体系、门诊规定病种费用定额结算、分步骤实施病例分型结算方式等建议，以完善和发展济南市医疗保险结算办法，促进统筹基金的长期收支平衡和济南医疗保险改革的可持续发展。