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研究背景：2008年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)将慢性骨髓增殖性疾病(Chronic myeloproliferative disorders, CMPDs)重新命名为慢性骨髓增殖性肿瘤(Chronic myeloproliferative neoplasms, CMPNs),并将BCR-ABL阴性真性红细胞增多症(Polvcythemia vera, PV)、原发性血小板增多症(Essential thrombocythemia, ET)、原发性骨髓纤维化(Primary myelofibrosis, PMF)列入经典骨髓增殖性肿瘤(Classic MPN)范畴。BCR-ABL阴性MPN是一类起源于多能造血干细胞的克隆性疾病,表现为单纯髓系或包括髓系在内多系细胞的过度增殖,外周血粒细胞、红细胞、 血小板一系或多系增多,临床上有形成动静脉血栓、髓外造血、骨髓纤维化及进展为急性白血病等肿瘤性疾病的风险。2005年,多个研究小组在PV、ET及PMF患者体细胞中发现JAK2V617F重现性突变。研究表明JAK2V617F突变存在于约95%-98%的PV、大约50%-60%的ET及PMF患者中。JAK2V617F突变的发现,是研究BCR-ABL阴性MPN发病机制的重大突破,成为继BCR-ABL发现后MPN中最有价值的分子标志,使得在MPN患者中开发和利用新型分子靶向药物JAK2抑制剂成为可能。BCR-ABL阴性MPN患者据临床表型及危险分层的不同,在治疗上高度强调个体化。PV及ET患者以抑制其骨髓增生和减少过量的血细胞从而减少血栓和出血事件为主,PMF则依据患者骨髓纤维化及相应受抑程度而定。传统治疗方案中,对于ET及PV,低危组患者常予小剂量阿司匹林控制病情,必要时联合静脉放血；进展期患者常使用放射剂和烷化剂等降细胞治疗。对于PMF,视患者具体病情予免疫调节剂、促造血剂、成分输血、烷化剂及其他骨髓抑制药物,部分患者甚至选择放疗及脾脏切除。传统治疗虽能一定程度上减轻患者症状但问题颇多,常常疗效短暂难以阻止疾病进展,且可增加向急性白血病转化风险。新型分子靶向药物JAK2抑制剂,目前主要应用于PMF及少部分高危/难治/耐药性ET及PV患者,虽在一定程度上能改善临床症状及脾脏大小,但尚不能使患者达到完全血液学缓解且仅使得少数患者骨髓纤维化改善、V617F突变等位基因负荷量减少,加之药物使用的毒副作用及安全性有待进一步评估,临床上使用受限。有研究表明干扰素-α (Interferon-α, IFN-α)可减少JAK2V617F等位基因负荷,使MPN患者获得较好的血液学反应甚至完全分子生物学缓解。但目前尚未见有关IFN治疗对JAK2V617F突变阳性的ET及PV患者有无特殊治疗意义的报道,故本课题第一部分通过回顾性分析110例进展期ET及PV患者接受羟基脲或干扰素治疗的相关情况,旨在评价IFN治疗对特定JAK2V617F突变阳性患者的临床疗效和不良反应,借此希望对BCR-ABL阴性MPN患者临床治疗方式的选择提供依据,以提高MPN患者的生存质量和临床治愈率。然而,单一的分子突变无法解释BCR-ABL阴性MPN患者临床表现型的多样化,且超过5%的PV及大约50%的ET和PMF患者中未检测到JAK2突变。近年来致力于MPN发病机制的研究发现,导致BCR-ABL阴性MPN不同表型及疾病转化、进展的恶性克隆并非单一突变所致,而是涉及体细胞遗传学改变、表观遗传组学事件及生殖细胞变异相关分子突变的复杂过程,这些分子异常主要包括二大类：JAK-STAT(信号转导和转录活化因子)信号转导通路异常激活相关的JAK2、MPL、c-CBL、SH2B3、SOCS突变；表观遗传学修饰相关的TET2、ASXL1、 IDH1/2、DNMT3A、EZH2突变等。2013年年底,MPN的发展又有了突破性的进展,来至于两个团队的研究表明JAK2及MPL突变阴性的ET及PMF患者中,编码钙网蛋白(CALR)的基因第九号外显子存在重现性的插入或缺失。其较高的突变率使CALR成为JAK2和MPL突变阴性MPN患者的又一特异性分子标志,目前国内仍缺乏相关方面的研究,故本课题第二部分通过对205例BCR-ABL阴性MPN患者体细胞CALR基因第九号外显子突变的检测,以及对其中ET病例临床特征的总结,旨在评价CALR突变与BCR-ABL阴性MPN患者临床特征的相关性,希望有助于MPN患者的进一步分层诊断、预后判断及个性化治疗。研究目的：1、评价IFN-α治疗对BCR-ABL阴性MPN中JAK2V617F突变阳性进展期ET及PV患者的临床疗效及不良反应。2、检测BCR-ABL阴性MPN患者CALR基因第九号外显子突变的发生率,评价CALR基因突变与ET患者的临床相关性。研究方法：1、临床随访2007年12月至2014年6月就诊于南方医院血液科确诊为BCR-ABL阴性MPN患者(110例；年龄：19-82岁,中位年龄54岁)的治疗病例。ET患者按照JAK2V617F突变阳性和阴性分组,分别接受干扰素-α (IFN-α)和羟基脲(HU)治疗,对于PV患者因JAK2V617F日性突变率超过90%,未将阴性突变组纳入实验研究,仅对比阳性突变组中IFN-α和HU疗效。由于PMF患者临床特征、危险分层及治疗方案上有其特殊性,与ET及PV患者差异性大,故未纳入本次究。所有入组治疗患者,定期监测血常规、肝肾功,评估病情进展情况。中位随访38.0(6.0～72.0)个月。2、收集2008年12月至2014年12月就诊于南方医院血液科确诊为BCR-ABL阴性MPN的205例患者(其中：男107例,女98例；年龄19-82岁,中位年龄55岁。PV 59例,ET 129例,PMF 17例。205例患者均已行JAK2V617F突变的检测,JAK2V617F阳性PV55例,JAK2V617F阳性ET69例,JAK2V617F阳性PMF9例)骨髓或外周血标本中体细胞DNA,采用PCR扩增标本中CALR基因第九号外显子高突变区,产物纯化后进行双向测序(必要时行克隆测序)并与同源序列对比以检测该基因在患者中的突变情况。统计患者初诊时外周血白细胞、血小板计数及血红蛋白水平、脾脏大小、栓塞及出血事件、骨髓增生情况并记录患者病程进展情况,结合实验室数据及患者临床资料进行统计学分析。研究结果：1、JAK2V617F (+)的ET患者,IFN治疗组及HU治疗组间患者总缓解率间差异无统计学意义(P<O.05),但IFN治疗组5年持续无进展生存率为88.2%,显著高于HE组(55.0%, P<0.05)。JAK2V617F (-)的ET患者,IFN和HU治疗组间患者总缓解率及5年持续无进展生存率间差异均无统计学意义(p>0.05)。JAK2V617F(+)的PV患者,IFN治疗组及HU治疗组间患者总的缓解率间差异无统计学意义(p>bO.05),但IFN治疗组5年持续无进展生存率为86.7%,显著高于HU组(50.0%,P<0.05)。干扰素治疗组患者疾病相互转化、血栓事件、脾肿大、骨髓纤维化发生率均较羟基脲治疗组低,差异有统计学意义(P<0.05)。IFN治疗组不良反应温和,大多数患者可耐受治疗；HU治疗组不良反应以白细胞及血小板减少为主,其血液学1-2级不良反应较IFN组更多见,差异有统计学意义(P<0.05)。2、205例BCR-ABL阴性MPN患者中,具有突变的患者共178例(86.8%)。其中,JAK2V617F突变阳性133例(64.9%),CALR突变阳性45例(22.0%),双阴性占27例(13.2%)。CALR突变主要在JAK2V617F阴性的ET及PMF患者中检测阳性。其中,ET患者CALR阳性39例(30.2%),占JAK2V617F阴性比例65%(39/60)；PMF患者CALR阳性5例(29.4%),占JAK2V617F阴性比例62.5%(5/8)；PV及ET患者中,各有1例JAK2V617F及CALR双阳性患者。CALR突变以1型(52bp缺失)及2型(5bp插入)常见,占总突变91.1%(41/45)。其中1型突变66.7%(30/45),2型突变24.4%(11/45)。127例纳入研究的ET患者中,JAK2V617F突变组初诊时年龄(P=0.037)、危险分层(P=0.04)均高于CALR突变组；其外周血白细胞计数、血红蛋白量明显高于CALR突变(P=0.006,P=0.038)及双阴性(P=0.000,P=0.015)组患者；CALR突变组患者血小板计数明显高于JAK2V617F突变及双阴性组患者(P=0.013,P＝0.024),差异有统计学意义。CALR突变组相较于JAK2V617F突变组初诊时无症状患者更多见(P=0.001)；因血栓事件就诊的患者25(19.7%)例,其中JAK2V617F突变患者较CALR突变患者多见(P=0.029)；共发现30(23.6%)例患者具有脾脏肿大,其中JAK2V617阳性组患者明显高于CALR突变组患者(P=0.018),差异有统计学意义。结论：1、干扰素治疗MPN患者安全有效。在降低BCR-ABL阴性MPN患者血细胞,缓解瘙痒、乏力、脾脏肿大等临床症状体征上疗效确切。特别是对JAK2V617F突变阳性的ET和PV患者,可使其获得更为可靠的无进展生存。2、MPN患者CALR基因第九号外显子突变频率较高,此突变与ET患者临床特征有一定的相关性。检测患者所具有的突变类型以及这些突变的负荷频率将有助于提高对该类疾病的临床诊断、危险评估、预后判断及设定个性化的治疗方案。