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目的:本研究通过总结老年人胃癌患者的病例,分析其发病学特点、临床表现特点以及病理学特征,探讨老年人胃癌的生物学行为特点;并进一步分析老年人术后并发症的影响因素,为提高手术治疗效果提供依据。
材料和方法:收集河北医科大学第四医院1996年1月至2006年12月收治的经病理诊断(术前胃镜咬检病理或术后病理)确诊的胃癌患者7342例,≥60岁老年人胃癌患者共有4015例,研究老年人胃癌患者的发病学特点(包括性别、年龄、发病时间、家族肿瘤史、既往胃病史、吸烟饮酒史)、临床表现、术前并发症、辅助检查(包括胃镜及咬检病理、X线造影、CT及B超)、肿瘤病理特征(包括部位、大小、大体形态、组织学类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移、脏器转移、病理学分期)、手术情况(包括手术性质、切除范围、消化道重建、术后并发症)及术后并发症相关临床因素(包括年龄、性别、吸烟史、术前伴发病、术前贫血、术前低蛋白血症、术中输血、联合脏器切除),采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理,对计量资料采用均数士标准差((x)±s)进行描述,计数资料以构成比或率进行描述,通过各项观察指标的统计描述分析,总结老年人胃癌的特点;对各种因素与术后并发症发生率的关系的单因素分析应用χ2检验,多因素分析应用logsitic回归分析,并以＜60岁的非老年人胃癌患者对影响因素进行对比分析。
结果:
1 发病学资料、临床表现、术前并发症及辅助检查
1.1发病学资料:在4015例老年人胃癌患者中,男性患者3210例,女性患者805例,男:女为3.99:1。年龄60-90岁,平均为(67.08±5.29)岁,60-64岁患者占36.2％,65-69岁患者占32.0％,70-74岁患者占21.7％,75-79岁患者占8.2％,80岁以上患者占1.9％。平均的发病时间8.2±51.9月。既往有胃病史的患者占7.2％,家族肿瘤史的患者占9.1％,吸烟患者占28.8％,饮酒患者占17.0％。
1.2临床表现和术前并发症
1.2.1症状:常见症状依次为:进食梗噎42.3％,上腹疼痛22.2％,胞胀或不适19.6％,食欲不振15.8％,恶心呕吐13.5％,消瘦或体重减轻12.7％,呕血黑便11.0％。
1.2.2体征:常见体征依次为:腹部压痛14.7％;腹部触及包块4.2％;腹水征阳性2.1％;锁骨上淋巴结转移1.2％;肛查阳性0.6％。无明显体征的患者85.0％。
1.2.3术前并发症:并发出血15.3％、并发梗阻6.3％,并发穿孔0.3％。
1.3辅助检查:胃镜及咬检病理检查诊断率98.9％。上消化道造影检查阳性征象发现率87.4％;CT检查阳性征象发现率81.9％;B超检查阳性征象发现率60.8％。
2 病理学特征
4015例老年人胃癌中,行外科手术的患者共3024例(75.3％)。手术患者的病理学特征如下:
2.1肿瘤的发生部位:胃上部68.6％,胃中部15.3％,胃下部11.6％,全胃4.5％。
2.2肿瘤大小:＜5cm的患者占30.1％,≥5cm的患者占69.9％。
2.3肿瘤大体分型:早期胃癌共有210例,进展期胃癌共有2814例,大体分型分别如下:
早期胃癌有210例。Ⅰ型占10.9％,Ⅱa型占22.8％,Ⅱb型占24.3％,Ⅱc型占27.1％,Ⅲ型占12.9％,混合型占0.2％。
进展期胃癌有2814例。Borrmann分型Ⅰ型占1.6％,Ⅱ型占42.1％,Ⅲ型占51.0％,Ⅳ型占4.5％,Ⅴ型占0.9％。
2.4肿瘤组织学类型:高中分化腺癌占62.3％,低分化腺癌占27.0％,粘液腺癌占4.6％,印戒细胞癌占1.8％,其它类型癌占4.3％。
2.5肿瘤分化程度:分化程度好的肿瘤占62.3％,分化差的肿瘤占37.7％。
2.6肿瘤浸润深度:T1患者占6.9％;T2患者占7.5％;T3患者占7.3％;T4患者占78.2％。
2.7淋巴结转移情况:N0的患者占39.6％;N1的患者占41.2％;N2的患者占8.7％;N3的患者占1.2％。其余9.3％患者未取淋巴结。
2.8邻近脏器受侵者占7.8％。远处转移患者占3.6％。
2.9 pTNM分期:Ⅰ期11.6％,Ⅱ期12.5％,Ⅲ期72.3％,Ⅳ期3.6％。
3 外科手术治疗情况
1996-2006年手术治疗胃癌患者共5939例,老年人所占比例有增高的趋势。手术性质:根治性切除占79.7％,姑息性切除占15.2％,转流手术占1.7％,单纯探查手术占3.4％。切除范围:近端胃大部占63.1％,远端胃大部占18.1％,全胃占9.1％,联合脏器切除占4.6％,未切除占5.1％。消化道重建方式:食管残胃吻合占56.7％,食管空肠吻合占10.9％,毕Ⅰ吻合占6.8％、毕Ⅱ吻合占13.0％、空肠间置吻合占12.6％。术后发生并发症患者共200例(6.6％)。
4 老年胃癌患者术后并发症相关临床因素
4.1年龄、性别和吸烟史:＜75岁的老年人胃癌患者共2797例(92.5％),≥75岁的老年人胃癌患者共227例(7.5％)。男性2414例,女性610例,男女比例为3.96:1。吸烟患者944例(31.2％),未吸烟患者2080例(68.8％)。
4.2术前伴发病:高血压患者405例(13.4％),心脏病患者203例(6.7％),糖尿病患者120例(4.0％),慢性肺部疾病患者179例(5.9％),腹部手术史226例(7.5％),其他(包括外伤、义齿、眼部疾病等)645例(21.3％)。无伴发病患者有1607例(53.1％)。
4.3术前贫血和低蛋白血症:贫血患者有1040例(34.4％),无贫血患者1984例(65.6％)。低蛋白血症患者508例(16.8％),无低蛋白血症患者有2516例(83.2％)。
4.4术中输血:术中输血1226例(40.5％),未输血1798例(59.5％)。
5 临床因素与术后并发症的关系
5.1＜75岁的老年人胃癌患者术后并发症发生率为6.3％,≥75岁的患者术后并发症发生率为10.1％;男性患者术后并发症发生率为6.9％,女性患者术后并发症发生率为5.6％;对高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、吸烟、术前贫血、术前低蛋白血症、联合脏器切除、术中输血9种因素进行分析,存在这些因素的患者的术后并发症发生率分别为8.1％、9.9％、15.0％、20.1％、7.6％、9.4％、11.8％、14.4％、8.3％;无这些因素的患者的术后并发症发生率分别为6.4％、6.4％、6.3％、5.8％、6.2％、5.1％、5.6％、6.2％、5.5％。经χ2检验,性别、高血压、心脏病、吸烟(P＞0.05),无统计学意义;年龄、糖尿病、慢性肺部疾病、术前贫血、术前低蛋白血症、联合脏器切除、术中输血(P＜0.05),有统计学意义。
5.2应用logsitic回归分析,年龄因素被剔除,糖尿病、慢性肺部疾病、术前贫血、术前低蛋白血症、联合脏器切除、术中输血是并发症发生的独立影响因素。
6 影响术后并发症的因素与(＜60岁)非老年人胃癌患者的比较。
6.1术前贫血的老年人胃癌患者和非老年人患者术后并发症发生率分别为9.4％、6.3％,经χ2检验,P＜0.05,有统计学意义,说明术前贫血胃癌患者中,老年人术后并发症的发生率高于非老年人。
6.2术前低蛋白血症的老年人胃癌患者和非老年人患者术后并发症发生率分别为11.8％、7.2％,经χ2检验,P＜0.05,有统计学意义,说明术前低蛋白胃癌患者中,老年人术后并发症的发生率高于非老年人。
6.3联合脏器切除的老年人胃癌患者和非老年人患者术后并发症发生率分别为14.4％、6.3％,经χ2检验,P＜0.05,有统计学意义,说明联合脏器切除的胃癌患者中,老年人术后并发症的发生率高于非老年人。
6.4术中输血的老年人胃癌患者和非老年人患者术后并发症发生率分别为8.3％、5.3％,经χ2检验,P＜0.05,有统计学意义,说明术中输血的胃癌患者中,老年人术后并发症的发生率高于非老年人。
结论:
1 本组老年人患者在胃癌患者中占54.7％,男女比例为3.99:1,以男性患者多见。60-74岁的患者占老年人胃癌总例数的89.9％,说明老年人胃癌以75岁以下多见。
2 本组老年人患者临床症状上以进食梗噎(42.3％)最为多见,其它症状有上腹疼痛、饱胀或不适者、食欲不振、恶心呕吐、消瘦或体重减轻、呕血黑便,均无明显特异性;在体征上无明显体征的患者高达85％;术前并发出血比例最高。
3 本组老年人患者的胃镜及咬检病理的诊断率为98.9％。上消化道造影、CT检查、B超检查阳性征象发现率分别为87.4％、81.9％、60.8％。因此,可以通过上消化道造影协助诊断,同时应用CT和B超检查,为老年人胃癌术前分期的判别提供依据。
4 本组老年人患者肿瘤部位中,胃上部占68.6％;肿瘤≥5cm的占69.9％;早期胃癌的分型中,Ⅱ型多见,占74.2％;进展期胃癌的Borrmann分型中,Ⅱ型和Ⅲ型总和的比例高达93.1％;分化好的肿瘤(高中分化腺癌)占62.3％。老年人胃癌的好发于胃上部,以溃疡型多见,分化程度高,但是由于病程长,因此肿瘤≥5cm的患者多见。
5 本组老年人患者肿瘤浸润深度达T4的患者达到78.2％;淋巴结转移N0的患者占39.6％,N1的患者占41.2％;INM分期在Ⅲ、Ⅳ期的患者比例达到了75.9％。老年人胃癌患者由于发现晚,病程长,肿瘤往往浸润深度深,分期晚,但是由于组织学分化好,恶性度较低,淋巴转移较少。
6 本组在所有手术治疗的胃癌患者中,老年人的比例呈上升趋势。肿瘤的切除率可达94.9％,特别是根治性切除率占79.7％,说明在加强围手术期处理的情况下,老年人胃癌患者采取手术治疗是相对安全可行的。
7 本组切除范围较大的全胃切除和联合脏器切除的患者占13.7％,其中联合脏器切除仅4.6％。并根据切除范围和术中具体情况的不同,采用了多种消化道重建方式。说明在满足条件的基础上采取相对减小切除范围,并选择适当的吻合方式。
8 年龄因素不是并发症发生的独立影响因素。糖尿病、慢性肺部疾病、术前贫血、术前低蛋白血症、联合脏器切除、术中输血等因素是术后并发症发生的独立影响因素。