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目的异基因造血干细胞移植(allo-hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是目前根治重型p-地中海贫血的唯一方法。人类主要组织相容性抗原(human leucocyte antigen,HLA)全相合的亲缘相关或无关供者是allo-HSCT最合适的供者,然而仅有20%～30%的患者能找到HLA相合的亲缘供者,在无关人群中找到相合供者的概率是1/5万～1/10万,甚至更低,而且需要消耗很长的时间去骨髓库检索。若进行HLA单倍体造血干细胞移植,则将有90%的患者能够找到供者,解决供者难找的问题,进而为更多需接受移植治疗而无HLA相合供者的患者带来福音,但是单倍体移植面临着造血重建延迟、移植物抗宿主病重、免疫重建延迟、感染及移植失败的诸多问题。目前有关HLA单倍体治疗地中海贫血的研究较少,主要为白血病方面的研究,本课题将通过回顾性分析探讨单倍体移植治疗重型β-地中海贫血的临床疗效,更好的指导我们今后的工作。方法1999年8月至2011年10月我移植中心对21例患重型β-地中海贫血(以下简称地贫)的患者行单倍体造血干细胞移植。分为两组：08年以前移植的地贫患者11人,患者年龄2岁～13岁,中位年龄6岁,男孩9人,女孩2人,地贫临床分度：Ⅰ-Ⅱ度7例,Ⅲ度4例,HLA配型均为高分辨1个位点不合。干细胞来源为父母的骨髓(BM),其中单个核细胞数中位数为2.5×108/kg(1.94-5.4×108/kg),其中2例第一次移植失败后3个月内分别进行了第二及第三次移植,结局都是移植失败。08年以后移植的地贫患者10人,患者年龄3岁-11岁,中位年龄5.5岁,男孩,4人,女孩6人。地贫临床分度：Ⅰ～Ⅱ度9例,Ⅲ度1例,HLA配型高分辨1个位点不合有8例,HLA配型高分辨全相合2例。干细胞来源为父母外周血造血干细胞(PBSC)。输注外周干细胞的单个核细胞数为中位数8.62(8～9)×108/Kg,其中1例移植后进行供者淋巴细胞输注(DLI)3次。1、预处理方案：08年以前预处理方案以马法兰(Bu)+环磷酰胺(Cy)+抗人胸腺兔免疫球蛋白(ATG-F)为主。在此基础上加用氟达拉滨(Flud)或者全身放疗(TBI)。其中1例第二次移植用马法兰(Bu)+环磷酰胺(Cy)+抗人胸腺兔免疫球蛋白(ATG-F)+氟达拉滨(Flud),第三次移植采用环磷酰胺(Cy)+足叶乙甙(Vpl6)+全身放疗(TBI)。另外1例第二次移植采用环磷酰胺(Cy)+全身放疗(TBI)。08年以后预处理方案均采用静脉马法兰(Bu)+环磷酰胺(Cy)+氟达拉滨(Flud)+塞替派(TT)+抗人胸腺兔免疫球蛋白(ATG-F)方案。2、移植物抗宿主病(graft-versus-host disease GVHD)的预防：08年以前移植患者采用环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF),再此基础上加或不加“短疗程”甲氨蝶呤(MTX),出现GVHD者给予达利珠单抗(赛尼哌)或抗CD25单抗(舒莱)。08年以后移植患者采用环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+“短疗程”甲氨蝶呤(MTX)。用法：08年以前CsA在移植前一天开始维持20小时静脉注射,监测血药浓度维持在150～250ug/L之间,MTX在移植后+1day、+3day、+6day、+llday应用,剂量分别为15mg/m2、10mg/m2、10mmg/m2、10mg/m2；MMF在移植后6小时开始按30mg/Kg.day口服应用。08年以后移植患者CsA在预处理开始(1.5mg/Kg.day)当天即给予20小时持续静脉注射,移植前一天开始(3mg/Kg.day)维持20小时静脉注射,监测血药浓度维持在150-250ug/L之间,MTX在移植后+1day、+3day、+6day应用,剂量分别为15mg/m2、10mg/m2、10mg/m; MMF在移植后6小时开始按30mg/Kg.day口服应用。3、肝静脉闭塞病(HVOD)的预防：08年以前移植患者在移植后第1天开始静脉应用肝素钠(100～150U/Kg.day)、质脂体前列素E1(10～30ug/d)。08年以后移植患者在预处理开始即开始给予肝素钠(100U/Kg.day)、质脂体前列素E1(10～30ug/d)和熊去氧胆酸(12mg/Kg.d)口服。期间监测肝功能及凝血功能,若无显著肝静脉闭塞病表现则在移植后20天停药。4、出血性膀胱炎(HC)的预防：在预处理期间水化碱化尿液,保证每小时尿量大于60～100ml/m2：同时应用美司钠：在第一剂环磷酰胺前半小时开始,加入生理盐水中持续静脉注射24小时；每天美斯钠的剂量=1.25×每天CY量,治疗主要采用采用水化+血小板输注,对于重度贫血者给予红细胞悬液输注。5、感染预防：所有病人入住空气层流间全环境保护,进层流病房前清除口腔、眼科、肛肠科等相关感染病灶,入住后口服肠道不吸收抗生素已达到清洁肠道的作用,工作人员及陪护人员做好消毒工作。移植前10天给予更昔洛韦预防巨细胞病毒(CMV)感染。6、支持治疗：成分输血,全程心电血氧饱和度监测,注意补充水、电解质、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等维持生命体征。7、植入检测：每日检测外周血血常规,如果外周血中性粒细胞(NCE)>0.5×109/L：无需血小板输注,血小板(PLT)>20×109/L：无需输注红细胞,血红蛋白(Hb)维持在90g/L以上考虑植入成功。待造血恢复稳定即移植后一个月左右行植入证据检查：供受者间性别不同者以FISH检查染色体变化为依据,性别相同者进行HLA定量监测DNA短程串联重复序列多态性分析。8、统计方法：应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料采用两独立样本t检验,计数资料采用四格表确切概率法,多因素危险分析采用逐步Logistic回归分析,生存分析采用Kaplan-Meier法,死亡风险因素采用逐步Cox回归模型分析,P<0.05被认为差异有统计学意义。结果08年以前移植5例患者顺利重建造血功能,1例1年后恢复自身造血状态(地贫状态),6例未植入死亡。08年以后移植患者中全部顺利重建造血功能。1、GVHD发生情况08年以前移植患者植入成功的5例中有3例出现GVHD,总发生率为60%,其中全部为aGVHD。GVHD(?)床分度Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅳ度各1例,GVHD相关死亡共1例。08年以后移植患者10例植入成功2例出现GVHD,总体发生率20%,其中aGVHD1例,cGVHD(局限性)1例,经抗排斥治疗,病情痊愈。2、HVOD的发生情况08年以前移植患者中5例发生HVOD,发生率为45.5%。其中轻～中度占60%(3/5),重度占40%(2/5)。年龄≤5岁的共4例,没有1例发生HVOD;年龄>5岁患者共7人,其中5人发生HVOD,发生率为62.9%。HVOD相关死亡率40%(2/5)。所有HVOD患者发生时间在移植后25天内,08年以后移植患者中无一例发生HVOD。3、HC的发生情况08年以前移植患者中3例发生HC,发生率27.3%。08年以后移植患者中1例发生HC,发生率10%。4、侵袭性真菌感染(IFI)、CMV感染和口腔黏膜炎的发生情况08年以前移植患者发生IFI、CMV感染和口腔黏膜炎的发生率分别是18.2%(2/11)、9.1%(1/11)和63.6%(7/11)。08年以后移植患者发生IFI、口腔黏膜炎的发生率分别是10%(1/10)、10%(1/10)和50%(5/10).5、植入情况08年以前移植患者外周血NEU>0.5×109/L中位时间为16天(12～19天),其中3人至死亡时NEU<0.5×109/L；PLT>20×109/L的中位时间32天(11～56天),其中4人至死亡时PLT<20×109/L；脱离输注红细胞的中位时间38天(14-57天),其中4人至死亡时仍需输注红细胞。08年以后移植是患者外周血NEU>0.5×109/L中位时间为19.5天(18-24天)：PLT>20×109/L的中位时间16.5天(9-60天)；脱离输注红细胞的中位时间27天(9-60天)。08年以前移植患者其中5例供者独立植入,余6例未植入分别死于感染、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症。08年以后移植患者9例供者独立植入,其中1例在28天FISH检查提示：分别行供者淋巴细胞输注(DLI)3次,最近一次FISH检查示：[XX]3/[XY]497,无需输注红细胞。结论1、HLA单倍体造血干细胞移植可以有效的治疗重型地中海贫血。尤其外周血来源的造血干细胞移植植入稳定、aGVHD的发生率低、感染率低、移植相关死亡率低。2、造血干细胞移植后是否植入是患者死亡的危险因素,未植入患者的死亡风险明显高于植入患者的死亡风险,因此确保供者造血干细胞的植入是移植成功的关键。3、08年以后改良的化疗方案可以有效的腾空骨髓,为供者干细胞植入提供良好的环境,保证供者干细胞稳定植入,并且由于化疗药物副作用导致的并发症较少,为移植成功提供良好的身体条件。4、在我们的研究中发现,预处理不采用全身放射治疗以及采用熊去氧胆酸预防肝静脉闭塞综合征可以有效降低患者死亡率。5、在我们的结果中,年龄大于10岁、地贫Ⅲ度、TBI患者肝静脉闭塞病的发病率明显高于年龄小于10岁,地贫Ⅰ～Ⅱ度、未使用TBI患者的HVOD的发病率,因此,地贫患者尽早行干细胞移植是很重要的。熊去氧胆酸联合肝素钠可以有效的预防肝静脉闭塞病的发病。移植后aGVHD、HC及感染等并发症的发病情况未见明显统计学意义上差异。6、HLA单倍体造血干细胞移植可以大大解决移植配型难的问题,为更多需要移植的患者带来希望。必要时再次行供者淋巴细胞输注预防植入失败。