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肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)尽管近年来诊断方法和治疗手段不断改善但手术切除仍然是肝癌治疗的首选,能显著改善肝癌患者的预后,延长生存期,但手术也不可避免的影响了患者全身的内环境和免疫功能。围术期免疫系统的改变会直接影响患者术后的肿瘤转移复发和生存。T辅助细胞(Th,T helper cell)是近年来逐渐被重视的一类免疫细胞,又被称为CD4+细胞,有四个主要的亚群,Thl,Th2,Thl7和Treg,在免疫反应中扮演中间过程的角色,因为其功能的特殊性,在机体对癌细胞的免疫监视方面起重要作用,与肿瘤的转移和复发直接相关。人类正常的生理情况下,Th1. Th2两类细胞处于相互抑制、相互转化的平衡状态,也就是Th1/Th2平衡,一旦平衡被打破,机体就处于Th1优势或Th2优势的漂移状态,从而出现各种病理反应,在肿瘤宿主中若Th1型细胞占优势,则提示机体对肿瘤具有活跃的免疫力,而Th2型细胞的优势状态将保护肿瘤细胞发生免疫逃逸。这四个亚群对肿瘤的反应是不同的,Th1通过产生IFN-γ来抗击肿瘤,使肿瘤衰退。相反,Th2,Th17和Treg细胞则有协助肿瘤生长的作用。在肿瘤患者中,Th细胞亚群的数量和分布很重要,但更为重要的是Th细胞亚群之间的平衡,它决定了对肿瘤免疫的趋向和病人的预后。合适的麻醉方法选择,通过消除手术对免疫功能的干扰和抑制,帮助患者从被打破的Th亚群平衡中恢复并进一步维持抗肿瘤反应的平衡,从而达到减少肿瘤术后转移复发,提高肿瘤患者生存率的目的。本研究的目的就是通过对大鼠原位肝癌模型和临床肝细胞肝癌患者的实验来揭示肝癌切除术本身和不同麻醉方法选择对围手术期T辅助细胞数量和亚群平衡的影响,进一步通过术后随访,来证明其与肝癌转移复发的关系。第一部分不同麻醉方法对大鼠原位肝癌模型肝癌切除术后T辅助细胞和肿瘤转移的影响目的：探讨不同麻醉方法对大鼠原位肝癌模型肝癌切除术后T辅助细胞和肿瘤转移的影响方法：建立ACI大鼠原位肝癌模型,将30只大鼠随机分为3组,分别是手术+硬膜外+全麻(G+E)组、手术+全麻(G)组和对照(C)组,每组10只,分别处理；种瘤后第14天,G+E组和G组的大鼠在不同麻醉方法下行肝癌切除术,并镇痛治疗三天。术后一周,每天观察镇痛情况一次,并在术后第2天,第7天和第30天分别从尾静脉采血检测血浆IFN-γ,IL-4,IL-17,IL-10和TGF-p1细胞因子水平。术后第30天,处死大鼠,观察腹腔淋巴结转移,癌性腹水,腹壁种植结节及肉眼肺转移结节等情况。结果：对照组中的大鼠,肺转移灶多,腹腔淋巴结转移率,癌性腹水和腹壁种植率高。G+E组的大鼠在肺转移灶和腹腔淋巴结转移率这两项中明显低于G组。G+E组和G组的血浆IFN-γ,IL-4,IL-17,IL-10,TGF-β1浓度,在d2与d0相比均显著升高,并在d7有不同程度的恢复,在d30基本回到手术前水平；两组的INF-γ/IL-4比值在d2与d0相比均显著降低,G+E组在d7和d30有一定程度的恢复,但G组的INF-γ/IL-4比值进一步的降低。血浆IFN-γ,IL-4,IL-17, IL-10,TGF-β1浓度,在d0中,三组之间无差别,在d2中,G+E组和G组与C组相比均有不同程度的升高,并在d7有所恢复,在d30基本恢复到与C组水平。但G+E组和G组这两组在d2,d7和d30这三个时间点上显示出许多统计学上的差异。G+E组主要表现为INF-γ的水平较高,而G组的IL-4,IL-17, IL-10,TGF-β1浓度较高。三组之间比较血浆INF-γ/IL-4比值,在d0和d2中,三组之间无差别,在d7和d30中,G+E组显著高于G组。结论：全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻相比大鼠肝癌切除术后肿瘤的转移较少,可能与全麻复合硬膜外麻醉更好的调节Th1/Th2平衡向Thl偏移,减少Th2,Th17和Treg细胞分泌的细胞因子相关。第二部分不同麻醉方法对肝癌切除患者T辅助细胞的影响目的：研究不同麻醉方法在行肝癌切除术的肝细胞肝癌患者(HCC,hepatocellular carcinoma)中对T辅助细胞(Th, T helper cell)亚群的影响方法：61例接受肝癌切除术的HCC患者随机分入硬膜外复合全麻组(G+E组；n=31)或单纯全麻组(G组,n=30)。手术当日的早晨(d0),术后2天的早晨(d2)和术后7天的早晨(d7)分别采集外周血。对Th细胞进行以下三种检测,分别是流式细胞仪,实时逆转录聚合酶链反应(real-time RT-PCR)和酶联免疫吸附测定(Elisa)。结果：所有的61名患者中,与d0相比,Thl, Th2细胞频数和干扰素-γ (IFN-γ)的mRNA表达在d2显著增高,并且在d7有轻度的恢复。Thl/Th2的比值与d2相比,在d7有显著的增高。相反的,与d0相比,Th17, Treg (regulatory T cell),白介素-17(IL-17)水平和FoxP3的mRNA表达在d2无显著改变,但在d7显著降低。相似的,血浆IFN-γ浓度在d2要显著高于d0,随后在d7部分恢复。与G组相比,G+E组的Thl细胞频数和Th1/Th2比值在d2轻度升高,并且在d7显著升高,而Th2, Th17和Treg细胞频数在d2轻度降低,并且在d7显著降低。同时,在d7的G+E组IFN-γ mRNA和细胞因子水平,IFN-γ/IL-4比值都高于G组。相反的,G+E组的IL-17mRNA水平,IL-17和转化生长因子-β1(TGF-β1)浓度都显著低于G组。结论：全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻相比能更好的调节Thl/Th2平衡向Thl偏移,同时能减少Thl7和Treg细胞,通过改善Th细胞的抗肿瘤极性使肝癌手术患者得益更多。第三部分不同麻醉方法对肝癌切除术患者术后转移复发和预后的影响目的：比较硬膜外复合全麻和单纯全麻这两种不同的麻醉方法,对肝癌切除术后的患者转移复发和预后的不同影响,且这种影响是否与围手术期的Th亚群平衡相一致。方法：在第二部分实验的基础上,对61例肝癌切除术后的患者进行三年随访,记录患者术后是否复发和转移,发现复发和转移的时间和继续治疗的手段。对生存和复发相关的单因素和多因素进行分析。Kaplan-Meier法比较G+E组和G组对无瘤生存期(DFS)和总生存时间(OS)的影响。结果：在单因素分析中,年龄,性别,肝炎病史,肝硬化,AFP水平,ALT水平,Child-Pugh评分和肿瘤分化对OS和DFS无预测相关性。肿瘤数量,肿瘤包膜是否完整,肿瘤是否侵犯血管和TNM分期对DFS有预测价值,而除了以上4项外,肿瘤大小亦与OS相关。麻醉方法对DFS有预测价值,但与OS无关。将生存和复发相关的单因素分析中有预测价值的变量列出进行多变量Cox比例风险分析,血管侵犯是肝细胞肝癌的独立预测因素,与DFS和OS都相关。然而TNM,肿瘤数量,肿瘤大小和肿瘤包膜是否完整并不是独立的预后预测因素。麻醉方法在多因素分析后也不能作为DFS的独立预测因素。结论：硬膜外复合全麻者,与单纯全麻者相比肝癌术后复发率较低,无瘤生存期(DFS)较长,但总生存时间(OS)无差异,是肝癌切除术更为合适的麻醉选择。