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前言: 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，是临床上常见的一类疾病。近年来，随着人口老龄化及冠心病危险因素的增加，冠心病的患病率和死亡率逐年升高，成为人类死亡的主要原因之一。而冠心病患者心功能的改变又直接影响着患者的生活质量和存活率。因此，在临床工作中，了解冠心病患者心功能的影响因素，有着重要的意义。 甲状腺激素在体内有广泛的生理作用，可以通过特定的分子通路或细胞机制引起心血管系统的异常。促甲状腺激素(TSH)的作用主要是作用于甲状腺组的TSH受体，通过控制甲状腺细胞的大小及数目、甲状腺激素的合成，从而调节甲状腺功能。不同于临床上明显的甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下，当T3、T4正常时，TSH的异常往往不受重视，但有研究发现在健康人群中高于正常水平的TSH可能影响心脏的舒张功能，而低于正常水平的TSH则可能引起静息时心率增加，室上性心律失常，左心室质量增大。由于尚无在冠心病患者这一特殊人群中进行的有关TSH和心功能关系的研究，本研究对349例冠心病患者的病案资料进行回顾性研究，探讨TSH水平和心功能的关系，为改善冠心病患者的预后提供依据。 研究对象与方法: 一、研究对象 1、描述研究 2009年1月至2012年12月首次在某医科大学附属医院循环内科住院治疗的冠心病患者，利用病历收集记录所有符合条件的连续病例的相关临床资料。 2、心脏舒张功能影响因素的病例对照研究 按照患者心脏舒张功能指标E/A是否异常分为病例组和对照组，病例组要求相关信息齐全，包括应用超声心动图进行心功能评价、TSH水平检测和冠脉造影检查;对照组的患者与病例组的患者进行年龄、性别匹配。 3、心脏收缩功能影响因素的病例对照研究 按照患者心脏收缩功能指标LVEF是否异常分为病例组和对照组，病例组要求相关信息齐全，包括应用超声心动图进行心功能评价、TSH水平检测和冠脉造影检查;对照组的患者与病例组的患者进行年龄、性别匹配。 二、研究方法 （一）纳入标准及排除标准 1、纳入标准 (1)2009年1月至2012年12月首次于某医科大学附属医院循环内科住院治疗的冠心病患者;(2)进行了超声心动图、冠脉造影、甲状腺激素水平等检查且完整记录的病案。 2、排除标准 (1)合并其他心脏疾病包括主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、急性心包炎等;(2)甲亢和甲减等其他内分泌系统疾病;(3)甲功异常患者左旋甲状腺素治疗过程中;(4)肝肾功能不全者;(5)合并严重感染、肿瘤、神经系统或免疫系统疾病者;(6)病历资料不完整。 （二）研究内容 采用预先设计的调查表，统一诊断标准后以现场记录的方式收集病历。入选病历由两人独立查阅并填写，而后同时录入电脑进行一致性比较，确定最终数据。 收集的内容主要包括: 1、一般情况 包括姓名、年龄、性别、平均心率、收缩压、舒张压、吸烟史、饮酒史及患病史。 2、生化指标 包括包括促甲状腺激素(TSH)、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、空腹血糖(GLU)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。所有指标的提取均以首次检测为主。 3、超声心动图指标 (1)收缩功能:以收缩末及舒张末的容积差计算左室射血分数LVEF。正常LVEF值＞55％。 (2)舒张功能:心动周期中舒张早期心室充盈数度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A作为舒张功能指标。正常人E/A值不应小于1.0。 4、经皮冠状造影资料 冠状动脉病变积分(CAS)根据改良Gensini法进行评分:狭窄程度按冠状动脉最大狭窄程度百分比分为:99％～100％为5分，90％～98％为4分，75％～89％为3分，50％～74％为2分，25％～49％为1分，＜25％为0分，分别将左前降支、左回旋支、右冠状动脉血管的最大狭窄程度作为冠状动脉狭窄度，3支狭窄度合计作为冠状动脉病变积分。 （三）数据处理及统计分析 采用SPSS16.0统计软件进行分析。对于计量资料，其中数据如符合正态分布且具有方差齐性采用均数±标准差表示，组间比较使用t检验或方差分析;非正态分布或方差不齐采用中位数及四分位数间距表示，假设检验采用秩和检验。对于计数资料的比较采用卡方检验。多因素分析采用Logistic回归模型。统计学上的显著性水平为α=0.05。 结果: TSH水平与心功能关系的描述性研究:不同TSH水平组患者的中位E/A水平差异无统计学差异（P＞0.05）。0.35≤TSH≤4.94组患者中，≥60年龄组的E/A水平低于＜60年龄组的E/A水平(P＜0.05);女性组的E/A水平低于男性组的E/A水平（P＜0.05）。不同TSH水平组患者的中位LVEF水平差异无统计学差异（P＞0.05）。按年龄、性别分组比较不同TSH水平组的LVEF水平差异无统计学差异(P＞0.05)。 心脏舒张功能影响因素的病例对照研究:单因素结果显示病例组与对照组之间的差异有统计学意义的因素有TSH、TC、LDL-C。以单因素分析中P＜0.1的因素DBP、TSH、TC、LDL-C为自变量进行多因素Logistic回归分析，采用全变量模型，结果显示，只有TSH进入回归模型(P＜0.05)。 心脏收缩功能影响因素的病例对照研究:单因素结果显示病例组与对照组之间的差异有统计学意义的因素有吸烟、冠状动脉病变积分。以单因素分析中P＜0.1的因素吸烟、饮酒、冠状动脉病变积分为自变量进行多因素Logistic回归分析，采用全变量模型，结果显示，只有冠状动脉病变积分入回归模型(P＜0.05)。 讨论: 本研究是第一个在冠心病患者这一特定人群中研究TSH水平与心功能关系的研究，研究发现TSH高于正常水平是E/A异常的独立危险因素，即TSH高于正常水平可能会影响冠心病患者的心舒张功能。但研究并未发现TSH水平异常与LVEF异常有统计学关联，只得出冠状动脉病变积分是LVEF异常的独立危险因素。这与多数在健康人群中进行的有关TSH和心功能关系的研究结果相一致。值得注意的是，虽然我们只发现TSH影响冠心病患者舒张功能，但左心室舒张功能不全是心血管疾病发生、发展的重要中间环节，如不控制可发展为心力衰竭，且冠心病患者的心功能影响着患者的生存时间和生活质量，所以早期发现TSH异常，并进行重点监控和干预，对冠心病患者而言更显重要。 本研究的局限性:(1)本研究属于回顾性调查分析，个别患者病历资料不全，因而有些临床因素未能纳入并分析;(2)所有患者均是在某医院循环内科进行住院治疗的冠心病患者，仅代表单中心住院病人情况;(3)使用单一指标评价心脏的舒张功能、收缩功能，存在一定的局限性。(4)病例对照研究的样本量较小，所得结论仍需扩大样本量的研究证实。 结论: 在冠心病人群中，心舒张功能可能受年龄、性别影响，高于正常水平的TSH可能是左心室舒张功能异常的独立危险因素;而左心室收缩功能可能受冠状动脉病变严重程度的影响。