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目的目前治疗慢乙肝的药物主要有两种,一种是干扰素,另一种是核苷(酸)类似物,尤其是核苷(酸)类似物只能抑制乙肝病毒的复制而不能清除HBVDNA。拉米夫定为第一个被美国FDA批准上市的抗乙肝病毒口服药,临床应用最广泛,耐药变异的发生也最多。在长期的临床治疗过程中,发现拉米夫定耐药的发生率逐年增长(第1,2,3和4年分别为14%,38%,49%和66%)。目前拉米夫定耐药后的挽救治疗,已成为肝病临床工作者的一大热点及难点。对于拉米夫定耐药,目前临床上普遍采用加用一种无交叉耐药的药物,如联合阿德福韦酯,或换用一种基因耐药屏障更高的药物,如恩替卡韦进行治疗。但这两种方法,哪种临床疗效更确切,安全性更高,还有待进一步研究。本篇论文的目的是：通过比较拉米夫定和阿德福韦酯联合与恩替卡韦单药治疗拉米夫定耐药患者的疗效,并同时观察安全性,以期为临床拉米夫定耐药患者的挽救治疗提供思路。方法1.制定检索策略、纳入标准、排除标准、疗效判定指标和安全性指标。2.文献检索检索2012年6月之前公开发表在Medline/PubMed、EMBASE、Web of Knowledge、the Cochrane Library、CBM中国生物医学文献数据库、CNKI中国知网、VIP维普、万方数据库中的有关对比拉米夫定和阿德福韦酯联合与恩替卡韦单药治疗拉米夫定耐药患者疗效的中外文临床研究文献以及引文文献。3.筛选文献和质量控制严格按照预先制定好的纳入标准和排除标准进行筛选。4.数据提取5.Meta分析统计分析都严格按照Cochrane协作网提供的Review Manager4.2软件进行分析。以优势比OR为疗效分析统计量,记录95%可性区间CI,检验分析研究间的异质性,并绘制森林图显示结果。当异质性检验结果提示各研究之间具有同质性时采用固定效应模型进行分析,反之则采用随机效应模型进行分析。结果1、共检索到1625篇相关文献,根据纳入标准及排除标准最终纳入10篇研究文献,其中5篇为中文文献,5篇为外文文献,5个随机对照研究,5个队列研究。2、10篇研究文献提供研究对象共793例,拉米夫定和阿德福韦酯联合组417例,恩替卡韦单药组376例。3、10篇文献中有7篇研究了两种治疗方法对耐药的慢乙肝患者血清ALT的复常情况,分别由6篇文献对比了两种治疗方法对耐药的慢乙肝患者血清HBV DNA的阴转情况及HBeAg的血清学转换情况。4、793例患者中,只有一例单用恩替卡韦治疗拉米夫定耐药的患者在1个月后出现了严重的腹痛、恶心和腹泻,因此而终止治疗。在拉米夫定和阿德福韦酯组中只有一例患者的血清肌酐(Cr)水平升高,在减小阿德福韦酯剂量后,血清肌酐水平降至正常,但调整后的阿德福韦酯具体剂量未提及。5、Meta分析结果显示：①联合组对耐药的慢乙肝患者血清ALT的复常优于单药组(48周时Z=I.96,P=0.05,12=4.6%)②联合组对耐药的慢乙肝患者血清HBV DNA的阴转优于单药组(48周时Z=0.06,P=0.95,12=9.7%)；③两种方法对耐药的慢乙肝患者HBeAg血清学的转换无统计学意义(48周时Z=3.09,P=0.002,I2=10.3%)。结论1.对于拉米夫定耐药的患者,拉米夫定和阿德福韦酯联合疗法疗效优于换用恩替卡韦单药法,因此建议拉米夫定耐药患者挽救治疗首选拉米夫定联合阿德福韦酯。2.两种方法都具有较好的安全性。