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引言：冠心病(CAD)是长期动脉粥样硬化的临床症状之一,将导致心肌缺血、心肌梗死甚至死亡,位居发达国家的首位死因。CAD病理基础是冠状动脉内的脂质斑块致管腔狭窄致心肌细胞供血不足,心肌缺血缺氧将诱发一系列代谢紊乱,代谢产物过度堆积引发冠状动脉粥样硬化。CAD心绞痛患者常规接受药物、冠脉介入和心脏搭桥手术,但对于终末期CAD患者,即顽固性心绞痛、支架植入术失败或对外科手术不耐受的人群,急需寻求一种新的心肌灌注疗法,如心肌内注射细胞有丝分裂原或干细胞。背景：震波是一种声波,最早用于肾结石和骨科疾病治疗,它以超声波在水中的传播速度通过人体组织,瞬间峰值传播时间短于1毫秒,但振幅可高达100MPa,之后伴随几个几毫秒以内的低张力波。心肌缺血或心梗是因粥样斑块或血栓阻塞管腔致心肌细胞缺血、缺氧、坏死,引起心绞痛和心力衰竭。新近研究表明,体外心脏震波是一种全新的、无创性血管再生疗法,仅使用体外震波碎石十分之一的能量就能获得满意的临床疗效。目前,世界上关于体外心脏震波治疗冠心病的随访研究最长为1年。目的：本研究旨在探讨体外心脏震波治疗冠心病的长期疗效,包括心脏功能和生活质量。材料和方法：本临床研究获得昆明医科大学第一附属医院伦理委员会批准实行,选取昆明医科大学第一附属医院心内科门诊及住院的冠心病患者,入选前均阅读并签署知情同意书。入选标准：完成6年随访的冠心病患者中,入选标准满足以下的其中之一：1)冠脉CT或冠脉造影证实冠脉狭窄50%以上；2)超声提示梗死范围大于相应节段的50%;3)药物治疗无效的难治性心绞痛；4)纽约心功能分级1级或以上、接受外科搭桥术后2周、急性心梗1个月后的冠心病患者。排除标准：1)1个月以内的急性心梗或心脏手术；2)心脏移植术后；3)心脏瓣膜置换术后；4)左室射血分数<30%;5)室颤发作病史或心率<40bpm或>120bpm;6)震波路径上的皮肤感染,溃疡或湿疹。所有患者依据欧洲和中国冠心病诊疗指南入选,共分为两组,震波治疗组(SW)41例和对照组(CG)11例。震波组接受两种方案：一是德国Essen大学和日本九州大学推荐的3个月9次治疗方案,二是昆明医科大学自定的1个月9次治疗方案,每次治疗针对缺血靶心肌行9点治疗法,每点200震,共1800震。对照组除不接受震波治疗外,其余治疗均与震波组相同。对照组和震波组所有患者均随访到治疗后72个月(6年)。检查：所有患者在冠脉造影或CT证实血管狭窄后,震波组在震波治疗前后、对照组在整个随访期内接受超声心动图检查和核素心肌灌注显像(MPI)以评价缺血或梗死心肌结构、功能和血流状态,包括：心脏结构和心功能测定,基础和多巴酚丁胺负荷状态下的M型室壁运动分析(WMSI),节段心肌收缩期峰值应变率(PSSR),核素心肌灌注评分。多巴酚丁胺以5-12μg/kg/min静脉泵入,出现节段性室壁运动异常时终止,最大量为30-40μg/kg/min。同时使用六分钟步行距离(6MWT)评价患者运动耐量。随访：所有患者于入选后3个月、6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月和72个月定期随访。随访医生不知道患者所属组别。随访内容包括：纽约心功能分级(NYHA),西雅图生活质量(SAQ)评分,6MWT,超声测定左室舒张末内径(LVDd),左室舒张末容积(EDV),左室收缩末容积(ESV),左室射血分数(LVEF),静息和负荷状态下的室壁运动分析和PSSR测定,静息和负荷状态下的核素心肌灌注评分。统计学分析：使用SPSS19数据分析软件包,正态分布数据以(均数±标准差)表示,非正态分布数据以(中位数±四分位数间距)表示。组间比较采用方差分析one-way ANOVA Kruswal-Wallis(KW),用Levene’s检验行P值验证,P<0.05示为差异有统计学意义。结果：共有52例患者入选,11例对照组,41例震波组,平均年龄分别为(71±6.52)岁和(63.4±10.8)岁。对照组11例患者均完成了72个月的随访,震波组38例患者完成了72个月随访,分别在第12个月、36个月和60个月有3例患者死亡,死亡原因均为终末期冠心病所致心力衰竭。完成72个月随访的38例患者均顺利完成震波治疗,震波过程中没有心律失常、心衰、气促、出血、栓塞和心源性休克等严重并发症发生。有10例患者在行侧壁心尖段和后壁震波时,感觉前胸有刺痛感,降低震波能量至0.08-0.06 mJ/mm2时缓解。表2显示了72个月随访期内NYHA、SAQ、6MWT之间的关系。与入选时相比,对照组的6MWT在第60个月和72个月时明显下降。与治疗前相比,震波组的6MWT在第12个月增加,第24和36个月时下降,但在第72个月时明显增加。第72个月时,NYHA在震波组明显改善,但在对照组明显恶化。SAQ对照组在第60和第72个月时明显降低,但震波组在相同时间段却明显提高。图1中比较了基础和负荷状态下的室壁运动幅度、PSSR和MPI。与震波组相比,对照组的室壁运动幅度在整个随访期内呈明显下降趋势,PSSR在第12个月和72个月时,对照组和震波组在基础和负荷状态下显示出明显不同。MPI在第24和72个月时,无论是基础还是负荷状态,对照组评分明显降低,但震波组却明显改善。图2比较了CCS,心绞痛评分和硝酸甘油用量,与震波组相比,对照组在第60和第70个月时CCS评分和硝酸甘油用量均明显增加。讨论：根据研究中6年随访数据,震波组与对照组、震波组治疗前后相比,震波组在心肌功能和生活质量方面明显且长久的改善。我们应用了新的评价方式,即PSSR,它较传统室壁运动分析更能反映局部心肌功能。研究早期我们使用GEVV7的组织多普勒应变率成像行PSSR测定,后期使用SIMENS Sequoia 512测量二维应变的PSSR,克服了超声成像角度干扰。之前的多项研究已显示出震波治疗冠心病的优越性,如日本Fukumoto的研究评价了9例终末期冠心病患者,随访至12个月时硝酸甘油用量明显减少,CCS心绞痛评分明显降低,心肌灌注也明显改善。Khattab对10例CCS评分为3至4分的顽固性心绞痛患·者行震波治疗,发现CCS从(3.3±0.5)降到(1.0±13)。动物实验也提示,仅使用震波碎石能量十分之一的能量行心脏震波治疗,可以缩小左室内径和容积,提高左室射血分数和局部心肌毛细血管密度。Belcaro等证实了震波可以明显改善肢端缺血,提高局部微循环灌注。震波的具体机制虽然还不清楚,但大部分研究证实,震波可以激活Ras相关基因,激活N0合成酶,通过抗炎途径抑制金属蛋白酶及其趋化因子,上调血管内皮生长因子(VEGF)及其受体。有些研究证实其是通过上调缺血心肌内基质细胞衍生因子从而促进内皮祖细胞生成。本研究对冠心病患者6年随访提示,与对照组和治疗前相比,震波组在CCS心绞痛分级、硝酸甘油用量、NYHA、PSSR、MPI、室壁运动幅度和SAQ评分均有改善趋势,就此假设震波促进了细胞和分子水平的血管再生。本研究首次报道了震波治疗冠心病的6年随访结果,不足之处在于对照组入选较少,仅为11例。结论：本研究证实,对于难治性冠心病患者,体外心脏震波与单纯药物治疗或反复介入或外科手术相比,具有长期提高患者生活质量、改善心肌结构和功能的作用。PSSR、 CCS评分、SAQ评分联合应用于CSWT治疗CAD患者的远期效果观察高效、简便、可行。