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研究背景海绵窦是一对重要的硬脑膜窦,位于颅中窝区域、蝶鞍的两侧。窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经等颅神经穿行,以及颈内动脉、交感神经丛和静脉间隙通过,是侵袭性垂体瘤、脊索瘤、脑膜瘤、鼻咽恶性肿瘤等颅底病变常侵犯累及的部位。虽然海绵窦位置深在、结构空间狭小,但是却非常复杂,与颅底区域许多重要的结构紧密相连且关系密切,一直以来都是解剖学和颅底外科学研究中重点关注的区域,但也曾一度被视为外科手术操作的禁区。直到1965年,Parkinson通过海绵窦外侧壁三角进入海绵窦区域,并通过手术成功治疗颈内动脉-海绵窦瘘后,涉及海绵窦区域的显微解剖和手术操作技术等相关研究才开始逐渐发展和进步。目前,海绵窦区域己不再是以往的“不可触碰”区域,仔细研究海绵窦区域及其周围解剖结构的形态与毗邻关系,可为手术操作的方式及入路提供安全保障。传统的内镜下经鼻蝶入路海绵窦区域所暴露的骨窗范围的两侧边界主要为颈内动脉在蝶窦腔内的骨性隆起。传统的经鼻蝶入路在处理海绵窦区域病变时出现了局限性,具体表现在以下几个方面：1.蝶窦开窗的范围狭小,以致于术野狭小,手术操作空间不足,手术器械相互干扰。2.由于术腔空间狭小,对于侵犯鞍旁海绵窦内、颞叶底部、蝶骨平台部位的肿瘤,无法判断出肿瘤与颈内动脉海绵窦段、外展神经以及海绵窦外侧壁颅神经的相互关系,从而也无法判断术中肿瘤的切除程度、残留程度及部位。自从1987年Weiss首先提出并且详细描述了“扩大的经蝶窦入路”的手术操作方式后,该手术入路才逐步得到开展和应用。应用内镜通过扩大经鼻蝶入路至海绵窦的手术入路已成为海绵窦区域解剖研究的热点,许多专家和学者对此手术入路及操作方式也进行了不断地探索及改进。目前的内镜下扩大经鼻蝶入路是在传统入路的基础上,进一步向蝶窦腔两侧骨质扩展,直至海绵窦外侧壁区域。该入路已经成为处理海绵窦区域病变的首选方法。此外,在采用内镜下扩大经鼻蝶入路处理海绵窦区域的病变手术之前应该进行影像学检查,能进一步判断出病变的位置、形态等特征,并为手术入路和操作的正确设计提供影像学数据。随着现代影像学技术的不断发展,海绵窦区疾病的检出率正呈不断上升的趋势。影像学图像不仅可清楚显示出海绵窦区的形态,而且可显示出区域内的颅神经走形,对海绵窦及其周围的病变对海绵窦的侵犯程度及侵犯与否具有重要的诊断意义。因此,通过详细分析海绵窦区域重要解剖结构的CT平扫及增强、MRI平扫、常规增强和动态增强等影像学表现,可进一步对该区域的结构、形态、内容进行准确识别,为内镜下的手术操作提供影像学依据,并达到降低手术风险和减少术后并发症的目标。目的：本文通过内镜下扩大经鼻蝶入路的操作方式对头颅标本中海绵窦区域进行精细解剖,进而为内镜下处理海绵窦区域的病变提供解剖学参考。同时结合海绵窦区域的CT、MR1等影像学资料,进一步明确该手术入路的重要解剖学标志,探索手术操作的安全范围,从而达到降低海绵窦区域的手术风险和术后并发症。具体而言,本实验研究主要由以下两部分组成。第一部分主要以成人干性尸头作为研究对象,在尸体标本上行内镜下扩大经鼻蝶入路的手术方式,通过对有意义的解剖学标志进行测量及分析统计,具体内容包括蝶窦开口的大小和位置,蝶窦腔的气化类型、蝶窦腔内的主要解剖学标志的观察及其定位意义,海绵窦周壁的形态、海绵窦内颈内动脉和颅神经的走形和分布等。第二部分主要为选取海绵窦区域无病变的成年人CT、MRI影像学图片,通过详细分析海绵窦区域重要解剖结构的CT平扫及增强、MRI平扫、常规增强和动态增强等影像学表现,并对颈内动脉海绵窦段的间距等重要结构进行测量及分析,为内镜下行扩大经鼻蝶入路海绵窦区域的手术操作提供影像学参考。方法：使用0度内镜对7例(14侧)经10%甲醛固定的成人干性尸头标本进行解剖暴露和观测。鼻内镜下经鼻腔入路暴露蝶窦,测量鼻前棘与蝶窦口的距离,切除上鼻甲下端暴露蝶筛隐窝以确定蝶窦开口。用电磨扩大蝶窦开口并磨除蝶窦前壁及外侧壁的骨质,观察蝶窦腔的气化类型、腔内的分隔情况以及蝶窦和蝶骨的毗邻关系。磨除全部的蝶窦分隔,剥离窦腔内的粘膜,内镜下可清晰显露蝶窦腔内的骨性标志。鞍底位于窦腔的中央区域,向后下方可见斜坡凹陷,两侧可见视神经管隆起、颈内动脉管隆起、视神经-颈内动脉隐窝。磨开海绵窦前方的骨质,充分显露出海绵窦前壁、内侧壁及外侧壁结构。打开海绵窦,暴露海绵窦内的颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经及其分支、外展神经等解剖结构。磨除蝶骨平台,暴露视神经、视交叉、垂体柄等解剖结构。解剖过程中同时留取影像资料,并对重要的结构进行测量及记录。随机选取广东省人民医院25例海绵窦区域无病变的成年人CT、MRI影像学图片,通过详细分析海绵窦区域重要解剖结构的CT平扫及增强、MRI平扫、常规增强和动态增强等影像学表现,并对颈内动脉海绵窦段的间距等重要结构进行测量。使用SPSS 19.0软件对上述实验研究所得数据进行统计学分析,以x±s表示计量资料,并采用t检验,P<0.05为有统计学意义。结果：1.蝶窦开口呈“八”字型对称分布,位于中鼻道后方的蝶筛隐窝内,其最下缘距离前鼻棘的长度分别为66.86±3.47mm(左侧),66.37±3.62mm(右侧)。2.蝶窦的气化类型主要以全鞍型或鞍枕型为主。7例标本中,甲介型1例,鞍枕型2例,全鞍型4例。蝶窦分隔的数目、形态、位置、走形方向变异较大,没有完全相似的。3.颈内动脉海绵窦段的位置有三种分布类型,其中凸外侧型2例,居中型8例,内侧型4例；其形状可分为三种,其中直线型2例,中间弯曲型7例,S型5例。4.57.1%(8侧)的颈内动脉海绵窦段与垂体外侧壁直接相贴,42.9%(6侧)颈内动脉海绵窦段与垂体外侧壁之间存在间隙。5.颈内动脉海绵窦段可分为5段,由下往上依次为后垂直段(也称破裂孔段)、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段(也称床突段)。6.海绵窦下动脉、脑膜垂体干和垂体被囊动脉(McConell被囊动脉)是颈内动脉海绵窦段的主要血管分支。海绵窦外侧壁自上而下排列动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支。7.海绵窦区域影像学检查以MRI冠状位平扫加动态增强扫描为最佳。但如疑有颅底、眶尖骨破坏时,仍需加行CT检查。观察颅底骨质改变、眶尖骨质破坏及病变内的钙化灶,以CT检查为佳。结论(1)内镜下扩大经鼻蝶入路进入海绵窦区域的过程中涉及到的重要解剖标志主要有：蝶窦开口、蝶窦前嵴、鞍底、斜坡隐窝、视神经管隆起、颈内动脉隆起、视神经-颈内动脉隐窝、颈内动脉海绵窦段、动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经的分支等。(2)蝶窦开口(蝶筛隐窝)的位置相对恒定,可以作为解剖学标志。在临床进行手术操作时,是寻找并进入蝶窦腔的重要标志。开口前区的扩大可直接影响到术野的显露。我国成人的蝶窦气化较好,主要为全鞍型或鞍枕型,完全可施行内镜下扩大经鼻蝶手术。(3)蝶窦是经鼻腔至海绵窦入路中重要的解剖结构,依据视神经-颈内动脉隐窝、鞍底和斜坡等蝶窦腔内最恒定的解剖学标志,可大致定位海绵窦区域的范围。(4)动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经以及颈内动脉海绵窦段是海绵窦区域最重要的解剖结构,其形态多变。熟知该区域的血管和颅神经的位置、走行关系对于临床手术有重要的指导意义。(5)精细的断面影像学检查、细致的影像学征象分析有助于对海绵窦区域的结构及病变做出正确的诊断。根据不同的病变特点选择合适的影像学检查,对病情的诊断及手术操作尤为重要。(6)熟悉海绵窦区域的解剖学结构,术前详细解读患者的CT、MRI影像学资料,两者的充分结合方可获取更多的病变解剖信息,才能提高手术的安全性和有效性。