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研究背景慢性乙型肝炎(简称慢乙肝Chronic Hepatitis B,CHB)是全球性公共卫生重点关注的疾病,流行病学研究显示亚太地区和我国为高感染地区,危害很大。在慢乙肝的治疗过程中,核苷(酸)类似物(nucleos(t)ide analogues,NAs)具有及其重要的作用;但NAs耐药是一个不可避免的临床问题。NAs耐药加剧了慢乙肝的疾病进展和肝纤维化过程,增加了肝硬化、肝衰竭和癌变的风险,是造成慢乙肝临床不良结局的重要原因;同时也会增加相应的医疗成本。因此,全球的感染病学和肝病专家一致认为,针对慢乙肝的长期管理、耐药的预防、监测和及时合理的挽救治疗是提高疗效、减少医疗成本和改善预后的重要措施。研究目的替比夫定(telbivudine,LdT)是化学合成的核苷类似物,具有抗乙肝病毒作用强、乙型肝炎e抗原(hepatitis Be antigen,HBeAg)血清转换率相对较高且属妊娠B类用药,是慢乙肝诊疗指南推荐的抗病毒药物。然而,在LdT长期治疗过程中出现的耐药问题,已经成为影响抗病毒治疗疗效的突出问题。本研究的目的是探究HBeAg阳性的慢乙肝患者替比夫定治疗导致耐药变异的临床特点、预防和挽救治疗的措施。研究方法拟通过对接受单一 LdT抗病毒治疗、出现病毒学突破并确定发生耐药突变的HBeAg阳性慢乙肝患者建立研究队列。对患者一般资料、LdT抗病毒治疗的基线和治疗过程的资料进行回顾性分析,并对发生耐药突变后进一步处理的患者进行前瞻性随访观察。采用焦磷酸测序法或PCR产物直接测序法确定LdT耐药HBeAg阳性的慢乙肝患者共62例,其中初治患者40例,复治患者22例(复治患者指在LdT治疗前有NAs治疗≥3个月)。同期收集36例LdT单药治疗2年以上,无耐药突变出现且HBeAg转阴或转换的患者作为对照组。探究LdT耐药突变的临床特点,耐药突变模式的位点、耐药位点组合的特征;与对照组比较,LdT耐药突变患者的用药基线、用药12周和24周的肝脏生化、病毒学特点和应答以及与用药史关系;随访评估后续的挽救治疗方案的疗效。研究结果1. LdT耐药组患者:共62例患者,其中男性49例,中位年龄29.5岁(17～55岁)。40例患者为初治患者,22例为复治患者。1.1临床特点:LdT治疗的病毒学突破中位数时间为78 (24～194)周,其中39例(62.9%)病毒学应答者,其发生病毒学突破的中位数时间为84 (40～194)周;23例(37.1%)应答不佳或部分病毒学应答患者,其发生病毒学突破的中位数时间为76 (24～162)周:但两者差异无统计学意义(t=1.547,P=0.127)。耐药突变患者血清HBV-DNA水平在病毒学突破时(5.79 ± 1.18 log10 copies/mL)低于基线水平(6.83 ± 1.291og]0 copies/mL),两者差异有统计学意义(t=4.64,P=0.000);耐药突变伴ALT升高的23例患者血清HBV-DNA水平(6.10± 1.22 log10 copies/mL)略高于无 ALT 升高的患者(5.62 士 1.14 log10 copies/mL),两者差异并无统计学意义(t=1.56,P=0.125)。LdT耐药突变患者,发生病毒学突破时ALT中位数水平为44( 12～574)U/L,与基线时中位数水平111 (12～532)U/L比较,两组ALT水平的差异有统计学意义(u=887.5, P=0.004)。发生病毒学突破后,4例发生HBeAg血清学转换患者,HBeAg仍不可测;3例HBeAg消失的患者,HBeAg复现;余55例HBeAg定量有不同的程度下降的患者,HBeAg复升。1.2 LdT耐药突变的位点和突变位点模式:LdT耐药组中共检测到8个突变位点,分别为 M204I、L180M/H、V173L、A181V、V207I/L、V214A、P237H、N/H238S,62例LdT耐药患者均含有M204I位点突变,25.8%( 19/62)含有L180M位点突变;发现有11种突变位点模式。在发生病毒学突破时,单一位点耐药突变的患者的HBV-DNA水平低于多位点耐药(M204I位点基础上,加上一个及以上其他位点的耐药)突变的患者,其HBV-DNA 水平分别为 5.41 ( 3.62～7.88 ) log10 copies/ml 和 6.22 (4.30～7.70 )log10copies/ml,其差异有统计学意义(u=315.50,P=0.03)。2. LdT耐药组62例患者和对照组36例患者比较:LdT耐药组较疗效好的对照组的基线资料,年龄较大,男性较多,HBeAg定量值高,ALT低,且差异均有统计学意义;HBV-DNA水平无统计学差异。LdT耐药组12周、24周的HBV-DNA阴转率、HBeAg阴转率、HBeAg转换率换均低于对照组患者,且差异均有统计学意义。3.耐药组后续的挽救治疗及临床转归:62例患者中的55例给予挽救治疗并且随访至少48周。3.1 LdT加用ADV治疗的患者(n=43):第48周时,41例患者HBV-DNA水平下降>2log10copies/ml,其中31例患者HBV-DNA低于检测限,2例原发性无应答患者 HBV-DNA 水平下降仍 <2 log10 copies/mL。3.2.停LdT改为LAM联合ADV治疗的患者(n=6):第48周时,4例患者的HBV-DNA水平下降均>21og10 copies/ml,其中3例患者HBV DNA低于检测限,达到了病毒学应答率;另外2例患者HBV-DNA水平下降<2log10copies/ml。3.3接受聚乙二醇干扰素α-2a(PEG IFNα-2a)治疗的患者(n=3): 3例患者均为M204I、L180M联合突变伴ALT升高。第48周时,2例患者HBV-DNA低于检测限,其中1例患者出现HBeAg消失,1例患者仍HBV-DNA水平下降<2 log10 copies/ml。3.4接受TDF治疗的患者(n=3):全部3例患者在第12周时HBV-DNA水平均低于检测限,达到了病毒学应答。结论1. LdT耐药患者的临床特点:LdT治疗的病毒学突破中位数时间为78(24～194)周。治疗24周时,37.1%,患者存在应答不佳或部分病毒学应答患者,要及时、尽早行优化治疗;62.9%病毒学应答者随后也发生耐药突变,故应用国产普通HBV-DNA检测技术用于优化治疗存在不足,应采用超敏HBV-DNA检测技术。耐药突变患者在病毒学突破时血清HBV-DNA水平、ALT中位数水平均低于基线水平,58/62例HBeAg复现或复升。LdT耐药突变患者检测到8个突变位点、呈11种突变位点模式,均含有M204I位点突变。单一位点耐药突变在发生病毒学突破时,HBV-DNA水平低于多位点耐药突变。2.与疗效好的对照组比较,LdT耐药患者年龄较大,男性较多,HBeAg定量值高,ALT低。为减少耐药突变的发生,若选用LdT进行抗病毒治疗时,应尽量参考以上指标。3. LdT耐药患者的挽救治疗以TDF疗效最好,全部3例患者在第12周时HBV DNA水平已低于检测限,达到了病毒学应答。故挽救治疗方案首选TDF,尤其是存在多重耐药或既往NAs应用史的复治患者。根据患者的病情、意愿、经济医保状况也可选择加用ADV或换用PEG IFN α-2a,并根据治疗效果及时调整治疗药物和方案。