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前言胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前已经公认，恶性肿瘤术前进行正确分期不仅有利于判断预后，而且对患者制订最佳的个体化治疗方案至关重要。既往分期有赖于结合临床表现、实验室检查和多种影像学手段如B超，CT或MRI等综合判定，但由于技术条件或检查手段本身的局限，准确分期仍有一定困难。内镜超声检查术（Endoscopic Ultrasonography，EUS）自八十年代初问世以来，已经在世界各国得到了广泛的应用。EUS对消化道管壁的高分层成像能力使其成为判断癌肿局部侵润深度的有力工具。同时，对超声扫视范围内的周围结构改变的观察使得对淋巴结或邻近脏器受累情况的了解成为可能。EUS在国外已广泛应用于包括胃癌在内的消化道恶性肿瘤的分期。综合文献报告，EUS对胃癌病人术前T分期准确性率为78-92％，N分期准确率为63-78％，并对预后的判断和最佳个体化治疗方案的确定起着积极和重要的指导作用。国内外研究指出，EUS在对胃癌分期中存在过度分期或分期不足的现象。此外，对淋巴结转移的判断准确率尚有较大差异。本文将胃癌术前EUS分期与术后病理分期进行比较，探讨EUS对胃癌的浸润深度及淋巴结转移的诊断价值，重点对可能存在的分期过度或分期不足现象的原因进行初步研究。同时，采用免疫组化方法检测PTEN、MMP-2、CD44v6在胃癌的表达，分析胃癌术前EUS分期与三者表达的关系，为胃癌术前EUS分期提供分子病理学基础。实验材料1．研究对象：选择临床及病理资料齐全的胃癌患者74例，所有患者术前均行内镜超声检查。2．主要试剂与器材：浓缩型PTEN鼠抗人单克隆抗体，浓缩型MMP-2鼠抗人单克隆抗体，浓缩型CD44v6鼠抗人单克隆抗体，浓度分别为1：75、1：100、1：100。PV-9000试剂盒。免疫组织化学染色所需的常规试剂与仪器。实验方法对74例胃癌患者进行术前内镜超声检查，并与术后组织病理分期比较；采用免疫组化方法检测PTEN、MMP-2、CD44v6在胃癌的表达，分析胃癌术前EUS分期与三者表达的关系。所得数据采用SPSS13.0软件作统计学分析，P<0.05为差异显著标准。实验结果1．对比术后病理结果，EUS的T分期总准确率为82.5％，T1、T2、T3、T4分期的准确率分别为100％、72.8％、85％和78.9％。淋巴结分期的准确率为74.3％，敏感性为82.4％，特异性为56.5％。2．胃癌术前EUS T分期和N分期与PTEN蛋白表达水平呈负相关，与MMP-2、CD44v6蛋白表达水平呈正相关（P<0.05）。讨论EUS作为胃癌术前分期的重要手段在国外已有较多临床应用报告。本研究中，EUS的T分期总准确率为82.5％，T1、T2、T3、T4分期的准确率分别为100％、72.8％、85％、和78.9％。淋巴结分期的准确率为74.3％，敏感性为82.4％，特异性为56.5％。EUS对T分期的评价基本准确，但存在过度或不足现象。本组13例T分期不当的病人，其中7例为溃疡型，5例为隆起型，1例为平坦型。和病理结果相对照，我们发现分期过度的可能原因主要有溃疡表面坏死组织及瘢痕纤维化使回声衰减，病变周围的炎症误认为肿瘤侵润，胃壁增厚明显或病变隆起过大而超声波穿透深度有限等。癌组织的微小浸润灶或局部破坏有时不易为低频超声探及，常为分期不足的重要原因。本组淋巴结分期不准确的主要原因仍然是EUS对良恶性淋巴结的鉴别缺乏可靠的金标准，还与淋巴结大小、部位和距病变远近以及内镜医生的熟练程度有关。其它可能干扰正确分期的因素还有探头频率、穿透深度等。PTEN是肿瘤抑制基因，在胃癌组织中的表达率明显低于正常胃组织，并随肿瘤浸润深度的加深、病理分化程度的降低、淋巴转移的发生、远隔转移的产生及临床分期的增高而降低。细胞外基质和基底膜降解是恶性肿瘤侵润和转移的关键环节。MMP-2的作用底物是细胞外基质和基底膜中的纤维网架分子，可特异性地降解其中的Ⅳ型胶原。CD44是一种细胞表面的粘附分子，参与细胞与细胞，细胞与基质的相互作用。其拼接变异体CD44v6能提高胃癌的转移潜能。CD44v6作为判断胃癌的预后和转移能力的指标，已经做了大量报导。我们的研究表明，胃癌术前EUS T分期和N分期与PTEN蛋白表达水平呈负相关，与MMP-2、CD44v6蛋白表达水平呈正相关，说明了EUS对胃癌的术前分期具有其分子病理学改变的基础。结论1．EUS能够在术前有效地判断胃癌的浸润深度和淋巴结转移，术前行EUS检查有利于选择个体化治疗方案。但仍有分期过度和分期不足的倾向及对淋巴结良恶性鉴别有待提高。2．EUS对胃癌的术前分期具有其分子病理学改变的基础。