论文部分内容阅读
研究背景心血管病是世界范围内患者死亡的首要原因。中国心血管病死亡率为疾病死亡构成的首位,占居民的疾病死亡构成的40%以上。急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)作为冠状动脉粥样硬化性心脏病的危重类型,包括不稳定性心绞痛,急性心肌梗死和冠心病性猝死是心血管病防治得重中之重。脉压(pulse pressure,PP)是收缩压与舒张压的差值,与心率、心搏出量、大动脉弹性、外周血管压力反射波和年龄等因素相关。近年来已有研究表明脉压是高血压、糖尿病、冠心病等患者预后的评估有重要价值,其预测价值甚至优于收缩压和舒张压。通常情况下,大动脉弹性和外周血管压力反射波是脉压的主要决定因素。而且越来越多研究发现在不同射血分数类型的心力衰竭患者中脉压与其预后呈现U型或J型曲线关系,以及很多研究发现脉压与不良心血管事件呈现U型或J型曲线关系,然而脉压预测关系目前仍存在争议。鉴于目前关于PP与冠心病患者预后的具体曲线关系仍然存在争议,且对于急性冠脉综合征支架术后患者在不同左室功能状态下的长期预后影响的相关性研究尚缺乏。研究目的本研究旨在:(1)探讨脉压与急性冠脉综合征支架术后患者的长期预后的相关性。(2)探讨在不同左室功能状态下,脉压对急性冠脉综合征支架术后患者长期预后的相关性。研究资料及方法研究人群为对2012.6～2017.8年由山东大学齐鲁医院胸痛中心收治住院的急性冠脉综合征并行冠脉支架术后的患者。对所有入选患者采集相关病史及基本临床资料。所有病例均在门诊或病房完成病史采集、用药及检查等情况的记录,并由专职医务人员输入电脑资料库,每1,3,6,12,1 8个月进行门诊随访或电话随访。本研究终点为:(1)主要终点:全因死亡;(2)次要终点为不良心血管事件(major adverse cardiac event,MACE),包括再发急性心肌梗死、再次非择期冠脉支架植入术、心绞痛入院、心力衰竭入院、脑卒中入院、全因死亡。随访截止时间为自患者本次出院后1 8个月。统计学分析基线资料比较:计数资料采用百分数(%)表示,组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;连续性资料,对服从正态分布的变量,采用均数士标准差表示,组间比较采用Student’s t-test或Kruscal-wallis test。不服从正态分布的变量采用中位数(四分位数间距)表示,组间比较采用非参数检验。采用限制性立方样条(restricted cubic spline,RCS)拟合Cox回归模型来评估不同的脉压节点与全因死亡或MACE的关系。依据患者首次住院期间的左心室射血分数(LVEF)将患者分为:低LVEF组(LVEF≦50%),正常LVEF组(LVEF>50%)两组。对整体人群、低LVEF组、正常LVEF组分别拟合Cox多变量比例风险模型,分析各组影响全因死亡或MACE的独立危险因素。研究结果我们在本次研究中发现,脉压与全因死亡率呈现U型曲线关系,随着脉压的升高全因死亡率逐渐下降,当脉压达到41-60mmHg时全因死亡率下降到最低点,随后随着脉压的升高全因死亡率逐渐升高。MACE与脉压呈现曲线关系,但其U型关系与全因死亡率相比较弱。MACE发生随着脉压的升高而下降,当脉压达到41-60mmHg时MACE发生下降到最低点,随后随着脉压的升高MACE发生较缓慢升高。Cox多变量比例风险模型发现,校正传统危险因素后,在整体研究对象中脉压较低时(PP≦40mmHg)急性冠脉综合征支架术后患者18个月内的全因死亡风险明显升高(HR 3.30,95%CI 1.15-9.52,P<0.05)。而脉压升高(PP>60mmHg)并不会增加全因死亡风险(HR 0.41,95%CI 0.13-1.25,P>0.05)。同样在整体研究对象中脉压对18个月内MACE风险无预测价值。进一步亚组分析发现,在LVEF较低(LVEF≦50%)时,脉压较低人群的1 8 个月内全因死亡(HR 7.18,95%CI 1.42-36.23,P<0.05)及 MACE 风险(HR 2.00,95%CI 1.03-3.87,P<0.05)均明显升高。而在 LVEF 正常(LVEF>50%)人群中,脉压对18个月内全因死亡及MACE风险均无预测价值。