论文部分内容阅读
1.目的探讨经阴道能量多普勒超声(TVPDU)在诊断早期异位妊娠(EP)的价值，结合子宫内膜二维声像图特征和血流动力学变化，并根据单因素Logistic回归分析的结果建立一个多因素Logistic回归预测模型，通过ROC曲线找出变量和模型的最佳诊断点，评价多因素Logistic回归模型对诊断早期EP的准确性。
2.资料和方法2.1研究对象我院2002年1月至2005年3月门诊或住院的161例临床可疑早期EP的患者。年龄20-44岁，平均25岁，其中22例末次月经不清，余139例平均停经为(5.4±0.7)周，纳入标准：(1)尿妊娠试验(+)，伴腹痛或和阴道流血。(2)血β-HCG＜1500IU/L。(3)TVS检查宫内无孕囊，盆腔无游离积液，双附件区未见混合性包块。对符合上述纳入标准但未能随诊而无最终结果以及随访期间仍诊断不明者均排除在外。
2.2仪器使用仪器为HP-8500GP、SDU-2200彩色多普勒血流显像超声诊断仪。
2.3检测方法及检测内容符合纳入标准的患者首诊常规TVS检查，检测内容包括子宫内膜二维声像图特征(子宫内膜厚度，子宫内膜对称性，子宫内膜形态，子宫内膜回声类型)。TVPDU检测子宫内膜螺旋动脉，运用脉冲多普勒超声(PDU)显示血流动力学指标(静脉显示情况，动脉显示情况以及阻力指数RI)。血β-HCG采用化学发光法测定。记录研究对象的原始资料，直至最终确诊。其中宫内早孕流产患者经TVS随访或由宫内排出物或诊刮病检见绒毛组织确诊，EP由腹腔镜或剖腹探查术切除组织经病理检查证实，宫内早孕则由TVS随访至宫腔内见孕囊或原始胎心搏动。
2.4统计方法所有数据采用Excel2000输入，统计分析采用SAS8.0，计数资料采用卡方检验及确切概率法(Fishersexacttest)，多RxC表格中两两比较采用卡方分割法以及对检验水准α进行校正，调整后α=α/(1+k)(k为比较次数)。计量资料采用方差分析，两两比较采用SNKq-检验法。
受试者工作特征曲线(ROC曲线)采用SPSS11.0。Logistic回归分析时将宫内早孕组与宫内早孕流产组合并为一组，然后对所有变量进行单因素和多因素回归分析，建立Logistic回归预测模型。Logistic回归分析由14个数值型变量或者分类型变量组成。应用ROC曲线评价单因素和多因素分析预测EP的效果。
3.结果3.1可疑EP患者随访结果161例可疑早期EP患者中除21例未能随诊而无最终结果，11例随访期间未发现宫内早孕、早期EP或流产证据及血β-HCG自然降至正常外，其余129例患者资料完整，其中51例行诊刮术，31例TVS随诊中发现附件区包块及滋养动脉血流信号，20例行剖腹探查术，39例行腹腔镜术。最终55例(42.6％)确诊为EP，32例(24.8％)为宫内早孕流产，42例(32.6％)为宫内早孕。
3.2三组患者孕龄、血β-HCG比较EP、宫内早孕流产及宫内早孕三组患者间孕龄及血β-HCG水平比较无显著性差异(P＞0.05)。
3.3EP组子宫内膜厚度(7.55±2.64)比宫内早孕(12.90±2.32)和宫内早孕流产(10.38±2.00)均薄，方差分析结果显示三组病例子宫内膜厚度间的比较有显著性差异(P＜0.01)。
3.470.9％的EP患者内膜厚度≤9mm，在宫内早孕组中4.8％(2/42)的病例子宫内膜厚度≤9mm，二者相比有显著性差异；宫内早孕流产组有21.9％(7/32)的病例子宫内膜厚度≤9mm，与EP组相比有显著性差异。而宫内早孕组与宫内早孕流产组相比没有显著性差异。29.1％的EP患者内膜厚度＞9mm，而宫内早孕组和宫内早孕流产组共有12.2％(9/74)病例内膜厚度≤9mm，说明EP组与宫内早孕及宫内早孕流产组的内膜厚度部分存在着交叉。
3.5EP组有89.1％(49/55)子宫内膜呈对称增厚，而宫内早孕组及宫内早孕流产组分别只有7.1％(3/42)和6.3％(2/32)呈对称性增厚，后两组与EP组相比均有显著性差异(P＜0.01)，而宫内早孕和宫内早孕流产之间没有差异(P＞0.05)。
3.655例早期EP患者子宫内膜形态呈A型内膜(“三线状”改变)比例较高，为69.1％(38/55)，与其它两组比较均有显著性差异(P＜0.01)，提示“三线状”改变可以作为鉴别诊断早期EP的指标之一。
3.7早期EP中31例行子宫内膜病理检查，结果呈蜕膜样组织、蜕膜组织和A-S反应、晚期增殖期内膜类型的病例在声像图上出现内膜“三线状”改变的比例较高，分别达到63.6％(7/11)、55.6％(5/9)、75.0％(3/4)，但相比较没有显著性差异(P＞0.05)，内膜病理类型与是否出现“三线状”声像图改变没有相关关系。
3.8宫内早孕组子宫内膜回声以Ⅰ型为主(66.7％)，10例(23.8％)为Ⅱ型，而宫内早孕流产组只有1例(3.13％)为Ⅱ型，20例(62.5％)为Ⅲ型。早期EP组，81.8％(45/55)的内膜多呈Ⅳ型。卡方检验结果表明子宫内膜回声两两比较均有显著性差异(P＜0.01)。
3.9EP组子宫内膜螺旋动脉显示率仅14.5％(8/55)，而宫内早孕组及宫内早孕流产组分别为92.8％(39/42)和87.5％(28/32)。EP组与宫内早孕组及宫内早孕流产组相比有显著性差异(P＜0.01)。
3.10EP组RI值(0.67±0.05，n=8)均高于宫内早孕组(0.45±0.04，n=39)和宫内早孕流产组(0.58±0.07，n=28)，各组之间两两比较存在显著性差异(P＜0.01)。EP组中87.5％RI值＞0.6。宫内早孕流产组中有26例(92.9％)RI＞0.5，其中有11例(39.3％)RI＞0.6，追踪分析均是枯萎孕囊或胚胎停育。
3.11单因素Logistic分析结果显示内膜厚度(x2=33.07，P＜0.01)以及内膜厚度≤9mm(x2=38.33，P＜0.01)对鉴别EP有较大的参考价值。
3.12子宫内膜对称增厚作为鉴别诊断早期异EP有着较高的敏感性和特异性，敏感性89.1％，特异性93.24％，阳性似然比13.1。
3.13从单因素Logistic回归分析以及ROC曲线分析的结果看，是否出现Ⅳ型回声和“三线状”改变(P＜0.01)是可以作为鉴别早期EP的指标，该诊断结果的敏感性和特异性均较高。
3.14ROC曲线证实了单因素Logistic回归分析的结果，血流RI值曲线下面积0.941，是所有变量中最大的一个，影响最大，可以根据RI值大小判断是否EP。
3.15ROC曲线分析动脉显示的敏感性、特异性和阳性似然比均较高。与预测模型相比，以子宫内膜动脉显示率作为唯一指标判断早期EP与宫内早孕及宫内早孕流产不如预测模型，还应结合子宫内膜二维声像图特征来鉴别诊断。
3.16多因素分析中动脉显示情况，三线状改变，内膜厚度≤9mm三个指标进入最终模型。多因素模型比单因素有更大的ROC曲线下面积，能将二维声像图特征和血流动力学指标很好的结合在一起，提高了诊断试验的敏感性和特异性，对EP的早期正确诊断具有重大意义。
3.17分析血流RI和多因素Logistic回归预测模型的ROC曲线，分别得出血流RI值的最佳诊断点为0.65(敏感性75.0％，特异性92.5％)，Logistic回归预测模型最佳诊断点为预测概率＞0.50(敏感性94.5％，特异性96.0％)。它们对早期EP的鉴别诊断有较大的参考价值。
4.结论4.1TVS作为非侵入性的检查方法，对EP的早期诊断敏感性较高。TVS能精确地测量子宫内膜厚度和观察子宫内膜对称性、形态、回声等情况，TV-CDPI及PDU能可靠地显示子宫内膜螺旋动脉的血流情况。特别是当血β-HCG较低、处于“妊娠盲区”阶段时，运用TVS及TV-CDPI检测子宫内膜情况对预测早期EP患者具有重要参考价值，对早期EP诊断及鉴别诊断提供重要的信息。
4.2多变量Logistic回归模型在预测EP时有着明显的优点，多变量Logistic回归模型与进入回归方程的单一变量(动脉显像，内膜三线状改变，内膜厚度≤9mm)相比能更准确的预测EP，克服了以单一变量指标作为诊断及鉴别诊断标准所带来的较低敏感性问题，提高了预测的可靠性。
4.3TVPDU结合多变量Logistic回归模型的联合应用，互相补充来预测EP的概率，能提高其敏感性、特异性及阳性预测值，对EP的早期正确诊断及治疗具有重大意义，避免不必要的临床干预。