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背景心房颤动(atrial fibrillation,AF,简称房颤)和心力衰竭(heart failure,HF,简称心衰)是当前心脏疾病领域两种常见病。随着生活水平的提高及人口老龄化的加剧,房颤和心衰的发病率均呈上升趋势,这两种疾病明显增加了全球疾病负担和医疗卫生支出。房颤和心衰常同时存在、互为因果并形成恶性循环。新发房颤患者中超过1/3存在心衰,新发心衰患者中超过半数合并房颤,二者同时存在时患者死亡风险更高。目前房颤的治疗包括积极寻找并控制原发病和诱因、控制患者心室率和维持窦性心律治疗。控制心室率和维持窦性心律是房颤患者使用传统药物治疗的目的。在现行的指南中,对于已充分接受控制心室率治疗但临床症状未得到改善的房颤患者推荐行维持窦性心律治疗。由于房颤伴心衰患者常伴器质性心脏病,多合并使用传统抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs,AADs)的禁忌证,同时AADs带来的不良反应可能会抵消其维持窦性心律的益处,导致当前尚无最佳策略治疗该类患者。由于AADs应用的诸多局限性,临床医师将注意力转向以射频导管消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA)为代表的非药物维持窦性心律治疗。目的研究持续性房颤合并心衰患者行射频消融治疗与抗心律失常药物治疗相比,患者的心功能变化情况及对预后的影响。方法本研究采用回顾性分析,入选了 2017年9月至2018年12月期间入住郑州大学第一附属医院心内科共计157例持续性房颤合并心力衰竭患者,其中接受射频消融治疗的患者75例(消融组),接受抗心律失常药物治疗的患者82例(药物组)。收集患者基线资料与出院后3个月、6个月及12个月的复查随访资料。分析3个月、6个月及12个月左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左房内径(left atrium diameter,LAD)、明尼苏达心力衰竭生活质量表(Minnesota Living with Heart Failure questionnaires,MLHFQ)、N 末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-pro BNP)、NYHA心功能分级的变化情况,同时统计所有患者3个月、6个月及12个月房颤复发、心衰再住院、脑卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)的发生情况,比较两种方法疗效的差别。结果1.两组基线资料:两组患者在年龄、性别、房颤持续时间、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中/TIA/血栓栓塞病史、NYHA心功能分级、心脏彩超各指标、血清学指标、MLHFQ、静息心率、用药、CHA2DS2-VASc积分比较,差异均无统计学意义(p>0.05)。2.患者出院后3个月,消融组LVEF较基线数据有所升高,LVESV、LVEDV、LAD、NT-pro BNP、MLHFQ较基线数据有所降低,差异均有统计学意义(p<0.05);药物组 LVEF、LVESV、LVEDV、LAD、NT-pro BNP、MLHFQ 较基线数据变化不明显,差异均无统计学意义(p>0.05)。出院后6个月,消融组LVEF较基线数据有所升高,LVESV、LVEDV、LAD、NT-pro BNP、MLHFQ较基线数据有所降低,差异均有统计学意义(p<0.05);药物组LVEF较基线数据有所升高,LVESV、LVEDV、LAD、NT-pro BNP、MLHFQ较基线数据有所降低,但差异均无统计学意义(p>0.05)。出院后12个月,消融组LVEF较基线数据有所升高,LVESV、LVEDV、LAD、NT-pro BNP、MLHFQ较基线数据有所降低,差异均有统计学意义(p<0.05);药物组LVEF较基线数据有所升高,LVESV、NT-pro BNP、MLHFQ较基线数据有所降低,差异均有统计学意义(p<0.05);LVEDV、LAD较基线数据有所降低,但差异均无统计学意义(p>0.05)。3.患者出院后3个月,消融组LVEF、LVEDV、MLHFQ、NYHA心功能分级较药物组相比均有改善,差异具有统计学意义(p<0.05);两组患者LVESV、NT-pro BNP、LAD均差异无统计学意义(p>0.05)。出院后6个月,消融组LVEF、LVESV、LVEDV、NT-pro BNP、MLHFQ、NYHA心功能分级较药物组相比均有改善,差异具有统计学意义(p<0.05);两组患者的LAD差异无统计学意义(p>0.05)。出院后 12 个月,消融组 LVEF、LVESV、LVEDV、LAD、NT-pro BNP、MLHFQ、NYHA心功能分级较药物组相比均有明显改善,差异具有统计学意义(p<0.05)。4.患者出院后3个月,消融组中维持窦性心律人数多于药物组[(72,96.00%)vs(45,54.88%)],差异具有统计学意义(p<0.05)。出院后6个月,消融组中维持窦性心律人数多于药物组[(68,90.67%)vs(33,40.24%)],差异具有统计学意义(p<0.05)。出院后12个月,消融组中维持窦性心律人数多于药物组[(56,74.67%)vs(17,20.73%)],心衰再住院人数低于药物组[(14,18.67%)vs(31,37.80%)],发生脑卒中/TIA 人数低于药物组[(2,2.67%)vs(9,10.98%)],差异均具有统计学意义(p<0.05)。Kaplan-Meier分析两组12个月无心律失常事件生存率差异有统计学意义(Log Rank检验:χ2=54.609,p<0.05);两组12个月无心衰再住院生存率差异有统计学意义(Log Rank检验:χ2=5.708,p<0.05)。5.多因素Cox回归分析结果显示,患者年龄[HR=1.075,95%CI(1.007-1.148),p=0.031]、LAD[HR=1.148,95%CI(1.024-1.287),p=0.018]、房颤持续时间[HR=1.676,95%CI(1.228-2.287),p=0.001]是射频消融术后持续性房颤复发的重要危险因素。结论1.射频消融治疗持续性房颤合并心衰能够改善患者心功能。2.与抗心律失常药物相比,射频消融治疗持续性房颤合并心衰患者心功能改善程度更大。3.与抗心律失常药物治疗相比,射频消融治疗能更有效地恢复和维持持续性房颤合并心衰患者的窦性心律,降低心衰再住院率及脑卒中/TIA发生率,改善患者的预后。4.持续性房颤合并心衰患者的年龄、LAD、房颤持续时间是射频消融术后房颤复发的重要危险因素。