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背景和目的结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是我国常见的恶性肿瘤。在西方发达国家,CRC发病率位于恶性肿瘤第2-3位。近年来,随着我国生活水平的提高和饮食习惯的改变,CRC发病率逐年提高,已跃居恶性肿瘤的第3-5位。绝大数结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来。目前公认结肠镜检查是检出结直肠腺瘤的金标准。研究证明,通过结肠镜检出结直肠腺瘤,并给予内镜下切除,可以使CRC发病率减少80%,尤其是左半结肠癌发生率明显下降。因此,许多国家通过开展结肠镜筛查项目,使得结直肠癌发病率明显降低。然而,结肠镜检查的质量差异很大,体现在不同单位结肠镜检查腺瘤检出率(adenoma detection rate, ADR)差异很大,为20%-46.5%,而不同内镜医师腺瘤检出率可相差4-10倍。说明结肠镜检查中,结直肠腺瘤漏诊现象普遍,这将降低结肠镜检查对结肠的保护作用。同时,研究也发现结肠镜检查后对于右半结肠的保护作用非常有限,右半结肠癌发病明显高于左半结肠癌。1983年日本学者Kudo首次提出腺瘤形态分为平坦型和隆起型。随着研究的深入,发现不论在西方国家和东方国家,无症状人群还是有症状人群,平坦型腺瘤发病率均很高,是一种普遍存在的腺瘤形态。同时,值得重视的是,与隆起型腺瘤相比,平坦型腺瘤有不同的临床病理特点。平坦型腺瘤可能更容易发展为高级别上皮内瘤变及粘膜下浸润癌,与结肠癌的发生关系更为密切。但也有研究认为腺瘤发生高级别上皮内瘤变与腺瘤的形态没有关系。因此,平坦型腺瘤是否与腺瘤发生高级别上皮内瘤变关系密切,以及平坦型腺瘤发生高级别上皮内瘤变的影响因素,目前仍不清楚。由于平坦型腺瘤不易辨别,且既往医生重视不够,结肠镜检查中,内镜医师往往即使看见病变,也不能诊断,仍不易检出,极易漏诊。结肠镜检查中平坦型腺瘤漏诊率高达35-60%,远高于隆起型腺瘤的漏诊率(4-19%)。平坦型腺瘤的漏诊可能是导致结肠镜检查后间期癌仍有发生的重要原因。一项研究发现结直肠癌中,右半结肠癌主要以间期癌为主,其发病率明显高于非间期癌。由于平坦型腺瘤通常以右半结肠多见,有人认为结肠镜检查后右半结肠癌仍然发病较高的原因极可能是因为右半结肠平坦型腺瘤高漏诊率而导致。因此,结肠镜检查早期诊断和检出平坦型腺瘤,避免漏诊,非常关键和重要。近年,一些新的技术如(放大)染色和高清内镜运用于结肠镜检查中可以明显提高平坦型腺瘤的检出,但也有些研究认为这些技术并没有意义。目前专题研究结肠镜检查中平坦型腺瘤的漏诊率不多,而且对平坦型腺瘤漏诊的影响因素也没有相关报道,结肠镜检查中平坦型腺瘤漏诊的影响因素不清楚。同样,结肠镜检查中,平坦型腺瘤检出率(flat adenoma detection rate,FADR)也存在差异,为4-13.2%不等。而在有症状人群中给予染色全结肠镜检查, FADR可以高达34.1%。2013年,Nicolas-Perez等首次对结肠镜检出平坦型腺瘤的影响因素进行了初步探讨,认为平坦型腺瘤检出率高的因素包括50岁以上患者、合并有隆起腺瘤,结肠癌或腺瘤史的随访肠镜和培训的医生操作肠镜。已经明确结肠镜检查中很多因素如患者肠道准备、医生操作经验、退镜时间等均影响结肠镜质量,造成结肠镜检查中ADR差异大。但是,这项研究对于这些主要影响结肠镜质量的因素对平坦型腺瘤检出的影响没有探讨,存在一定局限性。已经公认,ADR是评价结肠镜检查质量金标准。由于平坦型腺瘤是较常见的腺瘤形态,而在结肠镜检查中极易漏诊,漏诊率远高于隆起型腺瘤,因此,提高结肠镜检查中的ADR,可能关键在于提高平坦型腺瘤的检出,并推测FADR与ADR可能存在一定的关系。此外,由于平坦型腺瘤主要位于右半结肠,其漏诊是导致右半结肠癌高发病的最重要的原因,因此,评估FADR可能有利于评价结肠镜检查右半结肠的质量,进一步研究分析FADR与ADR的关系,有利于明确FADR是否能够成为另一个评估结肠镜质量的补充指标。综上所述,我们拟进行多中心研究回顾性研究,旨在探讨结直肠平坦型腺瘤临床病理特征,研究结肠镜检查中,平坦型腺瘤的漏诊、检出以及其影响因素,并分析平坦型腺瘤的漏诊率、检出率与全体腺瘤的漏诊率、检出率的关系。病人与方法本研究为多中心,回顾性分析四家医院2009年09月-2011年09月期间结肠镜检查的患者的临床内镜资料。结肠镜病例内镜数据库资料来源的四家医院分别为广东省广州市南方医科大学附属南方医院、江苏省无锡市南京医科大学附属无锡人民医院、四川省绵阳市中心医院和广东省深圳市龙岗中心医院。两次结肠镜检查均获病人知情同意。四家医院伦理委员会批准本项研究。1、结直肠平坦型腺瘤的临床病理特征分析研究患者在初次结肠镜检查发现腺瘤,90天内进行了结肠镜复查并切除腺瘤,明确病理性质。回顾性分析患者两次结肠镜所发现的所有腺瘤的临床病理特征。记录所见腺瘤的特征(包括大小、部位、形态、数目及病理)、患者临床特征(包括年龄、性别、结肠镜检查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腹部及盆腔手术史、肠道准备情况)。分析平坦型腺瘤的临床病理特点,建立多因素Logistic回归模型,分析腺瘤以及平坦型腺瘤发生高级别上皮内瘤变的影响因素。2、结肠镜检查中平坦型腺瘤的漏诊及其影响因素的分析患者在初次结肠镜检查发现腺瘤,90天内进行了结肠镜复查并切除腺瘤。回顾性分析患者两次结肠镜检查结果。记录两次结肠镜检查所见腺瘤的特征(包括大小、部位、形态、数目及病理)、患者临床特征(包括年龄、性别、结肠镜检查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腹部及盆腔手术史、肠道准备情况及是否行无痛结肠镜检查)及执行检查的内镜操作医师的特征(操作例数、专业背景、结肠镜操作方式及退镜时间)。分析平坦型腺瘤在结肠镜检查中的漏诊率以及多因素Logistic分析患者临床特征、腺瘤特征和内镜医师特征对平坦型腺瘤漏诊的影响。同时采用Spearman相关分析结肠镜检查中,平坦型腺瘤漏诊率与全部腺瘤漏诊率之间是否存在相关。3、结肠镜检查中平坦型腺瘤的检出及其影响因素的分析分析2009年09月-2011年09月期间所有符合病人入选条件的结肠镜检查患者的临床内镜资料。记录入选结肠镜检查患者临床特征(包括年龄、性别、结肠镜检查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、肠道准备情况及是否行无痛结肠镜检查)及执行检查的内镜操作医师的特征(操作例数、专业背景、结肠镜操作方式及退镜时间)。分析结肠镜检查中平坦型腺瘤的检出率以及多因素Logistic分析患者临床特征和内镜医师特征对平坦型腺瘤检出的影响。同时Spearman相关分析结肠镜检查中,平坦型腺瘤与全部腺瘤的检出率之间是否存在联系。结果1、2093名患者中共检出4632枚腺瘤,其中平坦型腺瘤916枚,占19.8%,隆起型腺瘤3716枚,占80.2%。平坦型腺瘤有如下特征：平坦型腺瘤以近端结肠为主(410/916,44.8%);平坦型腺瘤明显大于隆起型腺瘤的平均直径(8.55±8.55mm vs 8.04±4.28mm, P=0.01),但直径大于10mm的平坦型腺瘤的比例明显低于隆起型腺瘤(18.8% vs 29.0%)；平坦型腺瘤中管状、管状绒毛状和绒毛状和锯齿状腺瘤的比例分别为：81.3%、16.3%和2.2%,平坦型腺瘤中具有绒毛结构和锯齿状腺瘤的比例明显高于隆起型腺瘤(16.5%vs13.9%,P=0.041; 2.2%vsl.0%, P=0.003)。4632枚腺瘤中,共有262枚腺瘤发生高级别上皮内瘤变。平坦型腺瘤发生高级别上皮内瘤变明显高于隆起型腺瘤(7.5%vs 5.2%,x2=7.534,P=0.006)。并且,不论是直径<10mm还是≥10mm的平坦型腺瘤均比隆起型腺瘤更容易发生高级别上皮内瘤变(0.5% vs 0.1%,37.8% vs 17.8%, P<0.01)。近端结肠平坦型腺瘤高级别上皮内瘤变的比例明显高于隆起型腺瘤(7.8% vs 4.7%,P=0.019)。此外含有绒毛结构的平坦型腺瘤比隆起型腺瘤高级别上皮内瘤变发生率也更高(43.0%vs 33.4%,P=0.029)。多因素Logistic回归分析,发现腺瘤发生高级别上皮内瘤变的因素主要与腺瘤的特征有关,腺瘤直径≥1Omm比<10mm(0R:24.104,95%CI:9.323-62.316,P<0.001),含有绒毛结构的腺瘤比管状和锯齿状腺瘤易于高级别上皮内瘤变(OR:16.486,95%CI:10.295-26.402, P<0.001);与隆起型腺瘤相比,平坦型腺瘤更容易发生高级别上皮内瘤变(OR:0.582,95%CI:0.379-0.894, P=0.013)。平坦型腺瘤发生高级别上皮内瘤变的影响因素是腺瘤直径和病理。直径l0mm以上和含有绒毛结构的管状绒毛状和绒毛状平坦型腺瘤发生高级别上皮内瘤变的比例更高。2、在全部2093名患者中,560名患者存在腺瘤漏诊,平均患者腺瘤漏诊率为26.8%。而691名有平坦型腺瘤的患者中,299名有平坦型腺瘤的患者存在漏诊,平坦型腺瘤平均患者腺瘤漏诊率为43.3%,仅有隆起型腺瘤的患者平均患者腺瘤漏诊率为18.6%,明显低于平坦型腺瘤患者(χ2143.566,P<0.001)。4632枚腺瘤中,967枚未在第一次结肠镜检查中检出,因此,所有腺瘤总漏诊率为20.9%。此外,平坦型腺瘤和隆起型腺瘤漏诊率分别为44.3%(406/916)和15.1%(561/3716),(x2=380.002,P<0.001)。高危腺瘤平均患者腺瘤漏诊率和腺瘤漏诊率分别为11.0%和11.7%。在单因素分析中,年老、同时合并隆起型腺瘤和肠道准备差的平坦型腺瘤患者更容易漏诊；腺瘤特征中,腺瘤直径越小、位于右半结肠、管状腺瘤和低危腺瘤容易出现漏诊；医生因素中,内镜医师经验不足、内镜专职医师、双人操作方式和退镜时间6min以下更容易漏诊平坦型腺瘤。在多因素分析中,上述因素的腺瘤的病理类型、危险性、医师的专业背景和结肠镜操作方式没有发现统计学意义,而其余因素均是影响平坦型腺瘤漏诊的独立影响因素研究所有医生的平坦型腺瘤漏诊率和全体腺瘤漏诊率,并分析他们的相关性。全体腺瘤漏诊率的中位数为22.3%(四分位间距：18.37-26.35%),平坦型腺瘤漏诊率的中位数为45.65%(四分位间距：34.48-60.83%)。结肠镜检查中,平坦型腺瘤和全体腺瘤的漏诊率存在一定的相关性,相关系数r=0.516(P<0.0001)。3、16951名结肠镜检查者中,共有2938名患者检出腺瘤,ADR为17.3%(2938/16951),其中检出平坦型腺瘤的患者为796人,FADR为4.7%(796/16951)。共检出腺瘤5052枚,其中平坦型腺瘤占19.8%(1000/5052),隆起型腺瘤占80.2%(4052/5052),LST占平坦型腺瘤的17.5%(175/1000)。单因素分析,患者的年龄,症状,腺瘤病史和肠道准备均影响腺瘤和平坦型腺瘤患者的检出。60岁以上患者FADR为9.2%,有报警症状的患者FADR为5.4%,有腺瘤病史的患者FADR为13.1%,肠道准备充分者FADR为5.5%均明显高于对照组。男性和女性患者有相似的FADR。结肠镜操作例数1000例以上的有经验的内镜医师FADR为5.7%,单人操作结肠镜FADR为5.0%,退镜时间6min以上FADR为6.4%明显高于对照组。消化内科医生和内镜专职医生FADR相似。多因素Logistic分析,患者特征(年龄、就诊时症状、腺瘤病史和肠道准备情况)和医生特征(医生经验、结肠镜操作方式和退镜时间)是平坦型腺瘤检出独立的影响因素。年龄60以上患者,有报警症状患者,腺瘤病史患者和肠道准备充分患者和结肠镜操作例数1000例以上的有经验医生,单人操作结肠镜检查以及退镜时间6min以上更有利于检出平坦型腺瘤,有统计学意义。结肠镜检查中FADR与ADR有一定相关性,并有显著性差异(r=0.666,P<0.001)。结论1、平坦型腺瘤是结直肠腺瘤主要的表现形式,好发于近端结肠。平坦型腺瘤含有绒毛结构和锯齿状腺瘤比例更高。平坦型腺瘤更容易发生高级别上皮内瘤变,尤其是直径10mm以上和组织含有绒毛结构。2、结肠镜检查中平坦型腺瘤的漏诊率很高。患者的年龄、合并隆起型腺瘤、肠道准备情况；腺瘤的位置和大小；医生的经验和退镜时间是影响平坦型腺瘤漏诊的独立影响因素。平坦型腺瘤的漏诊率与全体腺瘤漏诊率存在一定关系。3、结肠镜检查中,平坦型腺瘤检出率为4.7%。60岁以上、有报警症状人群和有腺瘤病史的随访人群平坦型腺瘤的检出率更高。为提高结肠镜检查FADR,操作医生应该累积操作结肠镜的例数在1000例以上,保证退镜时间至少6min以上。结肠镜检查中FADR与ADR存在相关性。