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急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是肝移植受者术后最常见的并发症之一，其发生机制复杂，影响因素众多，对预后有着重要影响。由于各个移植中心使用的诊断标准和统计方法不同，ARF的发生率也大不相同。从各移植中心的报道来看，肝移植术后早期ARF的发生率在17﹪～94﹪之间。
肝移植术后ARF，特别是早期ARF的发生是一多因素作用的结果。涉及到术前、术中、术后许多方面的问题，其中肝移植术前存在的。肾功能障碍与术后的肾功能状况有明显相关性，是导致术后肾衰竭的重要危险因素，也是肝移植术后短期和远期死亡率的独立危险因素；而术中的主要影响因素有：血流动力学情况、移植肝功能延迟、围术期容量不足和(或)术中药物的肾毒性。
HES做为一种良好的人工胶体，已经得到了临床医学界的广泛应用，尤其是在重大手术中应用较多，其强大、长效的容量扩张效应，独特的防止和堵塞毛细血管漏的作用已经得到了医学界的认同，但是HES是否会对患者的肾功能造成损害，目前学术界还有争论。在大量的前瞻性随机化对照研究中已经证明，HES与5﹪白蛋白和明胶对比均未对肾功能造成损害；同样有研究报道，输入高分子量HES (MW：450,000Da，MS：0.7)后血肌酐水平增加。在一项对。肾移植病人应用高取代级HES的回顾性分析研究中，发现了“渗透性肾病样病变”。Pillebout等对26例肝移植术后发生慢性肾衰的患者的观察中发现有16例(61﹪)与术中使用HES有关，认为HES造成了肾皮质的局灶性萎缩。在这些报道中，均未阐明肾脏的这些组织学变化是否与肾功能的损害之间存在着必然的联系，其中的机制还有待进一步的探讨。同样，在肝脏移植这样的重大手术中，由于术中血流动力学变化剧烈，HES也被应用于术中，是否会导致术后早期的ARF，目前还没有太多的报道。
本研究回顾性分析了中山大学附属第一医院2000年1月至2006年6月问的所有肝移植病例，参照国内外的相关研究选定了需要分析的因素，并将HES作为一个单独的因素进行了分析，目的在于探讨原位肝移植围术期急性肾功能衰竭的危险因素，重点研究分析HES(6﹪HES200/0.5和6﹪HES130/0.4)是否会对肝移植患者围术期的肾功能产生影响。
资料和方法
我们收集了2000年1月至2006年6月间中山大学附属第一医院的所有肝移植病例共412例，剔除①病历资料不齐全的病例、②年龄小于18岁的病例、③术后存活少于三天的病例、④肝肾联合移植的病例。
目前世界上对于肝移植术后ARF衰竭尚缺乏统一的诊断标准。本研究采用了比较有代表性的Rimola等的诊断标准：对于术前肾功能正常者，术后血肌酐(SCr)≥132μmol/L和(或)BUN≥18 mmol/L；对于术前肾功能异常者，术后SCr或BUN增加50﹪以上，可诊断为肝移植相关性肾功能衰竭。在本研究中，以观察期间内患者术后SCr某一次超过标准即认为其发生了ARF。
根据HES的药代动力学特点，本研究观察了患者术前至术后一周内的情况。记录以下可能影响术后肾功能的混杂因素：年龄、性别、身高及体重、FK506血药浓度、ASA级、HBV表面抗原、术前是否合并高血压及糖尿病、术后是否行CRRT治疗、术后住院天数、SICU停留时间及出院情况、术前最后一次、术后第一次及术后一周内每天的红细胞压积、血小板，总胆红素、白蛋白、血肌酐、血浆渗透压及术前MELD评分、手术方式、手术时间、无肝期时间、麻醉时间、是否行VVBP、术中血管活性药的用量、利尿剂的用量、术中低血压持续时间及最低平均动脉压、术中HES(6﹪HES200/0.5和6﹪HES130/0.4)的用量、术中晶体液、红细胞、血浆及白蛋白的用量、术中每小时尿量、术中及术后三天内的红细胞、血浆及白蛋白的总用量。
所有分析均采用SPSS11.0完成，检验水准以小于0.05为有统计学意义。
第一部分：对连续性资料进行正态性检验，符合正态分布的采用均数、标准差(X±S)描述平均水平、变异性，两独立样本t检验进行比较；不符合正态分布呈偏态分布的采用中位数、四分位数间距(M(Q))描述平均水平、变异性，非参数M-W U检验进行比较。对无序分类资料采用X<2>检验比较；有序分类资料采用非参数K-W H检验比较。以单因素分析中P<0.05的术后ARF影响因素为自变量进行两分类logistic回归分析，采取前进法筛选影响因素，筛选标准为P<0.05。第二部分：各HES组问手术前后SCr数值的变化趋势及术后一周内SCr变化率的变化趋势的比较采取重复测量资料的方差分析。
第三部分：采用中位数、四分位数间距(M(Q))描述平均水平、变异性，非参数K-WH检验进行各HES组间出入量的比较。
结果
2000年1月至2006年6月间中山大学附属第一医院的所有肝移植病例共412例，剔除了病历资料不齐全(8例)、年龄小于18岁(4例)、术后存活少于三天(15例)以及行肝肾联合移植(11例)的病例，最终进入本研究的病例共374例。共有27.8﹪的患者(n=104，男92例，女11例)发生了ARF，其中发生ARF组患者的死亡率达到了26.92﹪，而未发生ARF组患者的死亡率为13.30﹪，二者之间存在明显的差距。
共有33个因素参与术后ARF危险因素的单因素分析，其中年龄、体重、术后住院天数、SICU停留时间、治愈率、术中多巴胺的用量、MELD评分、MELD评分分级、术前PLT、HCT、TBIL、术中CRBC和FFP输入量、术中失血量这些变量在发生ARF和未发生ARF两组患者间存在统计学差异。利用Logistic回归分析这些变量中，我们最终筛选出与术后肾衰有密切关系的变量是年龄(P=0.026)、术前PLT(P=0.021)、失血量(P=0.000)、MELD评分(P=0.039)，这个结果与国内外大部分的研究相似。
根据术中是否使用HES、HES的用量和种类进行分组，分别观察各组术后一周内的SCr的变化情况，发现无论是术前肾功能正常组还是术前肾功能损害组，其未用HES与术中使用HES的各组之间SCr值及SCr变化率在术后一周内的变化无统计学差异，各组的SCr值及SCr变化率在术后一周内的变化趋势是一致的。说明术中使用HES未对肝移植患者早期的肾功能造成损害。
在本次研究中，>33ml/kg(6﹪HES200/0.5)组的患者术后即刻的血浆白蛋白水平明显低于未用HES组(P=0.003)，而两组间的术后即刻血浆渗透压无明显差异(P=0.341)，说明使用HES可以同白蛋白一样维持COP，减少白蛋白的使用量。同样，<20ml/kg(6﹪HES200/0.5)组的患者术后即刻的HCT明显高于未用HES组(P=0.011)，说明在两组术中红细胞输入量无差别的前提下，<20m1/kg(6﹪HES200/0.5)组相对于未用HES组术中过多输入了红细胞。
结论
1．多因素分析未发现HES是术后ARF的危险因素。
2．改善肝移植患者的术前状况是预防术后ARF的关键，其中年龄、术前PLT、术中失血量、MELD评分是肝移植术后早期ARF的危险因素。
3．在校正了可能的混杂因素的影响后，证实肝移植患者术中使用HES(6﹪HES200/0.5和6﹪HES130/0.4)，不论术前肾功能是否正常，对围术期肾功能匀未造成明显影响。
4．由于临床中还存在不合理的输血现象，因此在本研究中尚不能对HES对术中血制品用量的影响作出评价。