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腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，严重影响患者的生活质量及劳动能力。其治疗方法主要分为保守治疗及传统外科手术治疗。随着医学技术的进步，其治疗方法日益多样化、微创化。腰椎间盘突出根据其病理解剖分为两种基本类型，即包含性突出及非包含性突出。包含性突出是椎间盘突出物被椎间盘纤维环及后纵韧带所包裹，突出物不直接与硬膜外结构相接触，突出物通过纤维环及后纵韧带间接压迫神经根及硬膜囊从而产生症状;非包含性突出是椎间盘内髓核组织突破纤维环及后纵韧带，使其破裂产生裂隙，或部分突出的髓核组织进入硬膜外腔，对神经根及硬膜囊、硬膜外结构直接接触，同时进入硬膜外腔的髓核组织可产生化学炎症反应。包含性突出与非包含性突出的发病机制不同，其所产生的临床症状及体征差异也较大，所用的治疗方法也有明显的不同。包含性突出大部分可用保守治疗缓解症状，部分可用介入方法如自动式经皮腰椎间盘切除术、经皮椎间盘内射频热凝治疗、经皮激光盘内减压治疗等均有效;非包含性突出则保守治疗无效，常用的微创介入治疗方法效果不佳，均求助于外科手术治疗，但手术治疗风险较大，费用较高，残留症状较多，与之相比患者更易于接受微创治疗。本研究分析经确诊的腰椎间盘包含性突出及非包含性突出病例，探讨不同类型腰椎间盘突出临床症状及体征的差异，从而探索其发病机制的不同;非包含性腰椎间盘突出其微创介入治疗方法的选择并进行疗效的对比分析，分析单独应用经皮腰椎间盘钳取术及单独用盘内及盘外胶原酶化学溶核术方治疗效果及不足，并与两种方法相结合的双介入疗法进行对比分析;分析经皮腰椎间盘钳取术联合盘外胶原酶化学溶核术治疗非包含性腰椎间盘突出症的较重类型即脱垂型的临床疗效分析及治疗技术方法，从而探索双介入方法联合治疗非包含性脱垂型腰椎间盘突出的可行性。 第一部分:非包含性与包含性腰椎间盘突出临床症状及体征对比分析 目的: 由于包含性与非包含性腰椎间盘突出症的病理解剖不同，选择治疗方法也有较大差异，因此如何于治疗前确定分型是人们探索的主要方向之一。通过对比两种类型腰椎间盘突出症的临床症状及体征，为临床诊断提供更多的依据，从而提高诊断的准确性，确定最佳治疗方案。 方法: 按照纳入标准及排除标准从2002.6～2011.6来院行介入治疗的腰椎间盘突出症患者中，选择非包含性突出237例，包含性突出265例，对其临床一般资料、症状及体征进行对比，并进行统计分析。 结果: (1)非包含性突出组与包含性突出组患者的一般资料比较:性别构成比无明显差异;年龄组分布18～29岁组、29～39岁组、40～49岁组、50～59岁组及大于60岁组无明显差异;职业方面两组患者均以体力劳动者所占比例较多，但非包含性突出组体力劳动者所占比例高于包含性突出组，两组比较有统计学差异(p＜0.05);疼痛部位以腰腿痛居多，单纯下肢痛及腰痛患者较少，两组间比较无明显差异(p＞0.05);发病部位均以腰4/5者居多，两组间无明显差异;发生于腰3/4者两组间无明显差异;发生于腰5/骶1者包含组高于非包含组，两组间有统计学差异(p＜0.01);发病时间3月以内者非包含组高于包含组，两组间有统计学差异(p＜0.01)，发病时间3～6月、6～12月者两组间无明显差异，而发病12月以上者包含组高于非包含组，两组间具有统计学差异(p＜0.05)。 (2)两组间症状比较:出现剧烈腰腿痛者非包含组高于包含组，两组之间比较有统计学差异(p＜0.01);疼痛时间方面:休息时疼痛、夜间疼痛非包含组高于包含组，两组比较均有统计学差异(p＜0.01)，而体力活动时疼痛两组比较无明显差异;肢体麻木出现率两组患者无明显差异;间歇性跛行出现率非包含组高于包含组，两组患者比较有统计学差异(p＜0.05);大小便功能障碍出现率两组患者无明显差异;在服用止痛药方面，经常服用止痛药者非包含组明显高于包含组，两组间比较有统计学差异(p＜0.01)，而间断服用者包含组高于非包含组(p＜0.05)。 (3)两组间体征比较:体检时强迫体位非包含组比例高于包含组，具有统计学差异(p＜0.01);出现明显脊柱侧弯者非包含组比例明显高于包含组(p＜0.01);出现足背屈乏力者（含足下垂）非包含组明显高于包含组(p＜0.01);皮肤感觉减退包含组与非包含组无明显统计学差异;出现腱反射减弱或消失者非包含组明显高于包含组，有统计学差异(p＜0.01);直腿抬高试验＜30(0)阳性者及直腿抬高交叉试验阳性者非包含组明显高于包含组(p＜0.01);直腿抬高＜70(0)阳性者两组无明显统计学差异(p＞0.05)。 结论: 在症状及体征方面，非包含组严重程度比包含组普遍较重，对肌力及运动功能方面损害较大，提示非包含组的发病机制复杂，对于出现功能障碍者应及时治疗。患者的症状与体征对于腰椎间盘突出的分型诊断具有重要的临床意义，对于治疗方法的选择具有指导意义。但每种症状及体征并不具有特异性，患者若选择介入治疗，术中行椎间盘造影方便易行，对于治疗前确诊椎间盘突出类型从而选择合适的治疗方案具有重要意义。 第二部分:非包含性腰椎间盘突出症介入治疗方法的选择与疗效分析 目的: 非包含性腰椎间盘突出症是临床常见类型之一，是保守治疗及一些微创介入手段效果不佳的主要原因，如何提高非包含性突出的治疗效果是微创介入治疗研究的方向之一。本研究的目的是比较三种不同介入治疗方法对非包含性突出症的疗效，探索提高治疗非包含性腰椎间盘突出症介入治疗疗效的方法。 资料与方法: 选择介入治疗的符合单纯非包含性腰椎间盘突出症的患者共174例，其中66例患者行钳取法经皮腰椎间盘切除术(PLDF)，52例行盘内及盘外化学溶核术(CCNL)，PLDF法与盘外硬膜外CCNL相结合的双介入疗法(DIT)56例，分别连续随访6个月，比较其优良率及随访期内的副反应症状发生率。 结果: 三组患者均经过连续6个月的随访，用Macnab标准评价疗效，双介入方法治疗非包含性突出的优良率为71.43％(40/56)，盘内及盘外联合的CCNL法优良率为42.31％(22/52)，钳取法PLDF的优良率为45.45％(30/66)，DIT法分别与CCNL、PLDF法相比较有明显的统计学差异(P＜0.05)，而CCNL与PLDF相比无明显统计学差异(P＞0.05);随访期内双介入法出现疼痛等副反应发生率为21.43％(12/56)，盘内外相结合的CCNL法副反应发生率为46.15％(24/52)，PLDF法副反应发生率为42.42％(28/66)，DIT方法分别与CCNL方法、PLDF方法相比较副反应发生率较低，有明显的统计学差异(P＜0.05)，CCNL方法与PLDF方法相比副反应发生率无明显的统计学差异(P＞0.05)。 结论: 经皮腰椎间盘钳取术及盘内联合盘外胶原酶化学溶核术可用于非包含性腰椎间盘突出症的治疗，但联合双介入方法治疗的优良率高于单独使用PLDF方法及CCNL方法。双介入方法发挥了PLDF方法与CCNL方法的各自优势，首先用髓核钳夹取椎间盘内中后1/3处的髓核组织，然后向后外侧移动套管可使髓核钳更大范围夹取移位至椎间盘后方仍与母盘相联的脱出椎间盘髓核组织，使盘内压降低，完毕后在硬膜外前间隙注入胶原酶溶液，使胶原酶与未能夹取出的脱出移位的髓核组织直接接触溶解，同时可起到拮抗硬膜外组织炎症的作用，提高了介入治疗非包含性突出的优良率，减少术后副反应发生率，而在技术上无明显增加难度，扩大了介入治疗的适应证，是一项安全有效的治疗方法。对于非包含性腰椎间盘突出可采用双介入方法治疗，从而提高介入方法治疗的临床治愈率，对于患者早日康复具有重要意义。