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嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor T cells,CAR-T)疗法作为一种新型的抗肿瘤免疫疗法,在急性淋巴细胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia,ALL)、淋巴瘤、多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)等疾病的治疗中取得了重要突破。然而,患者在CAR-T细胞治疗后常常会出现一些并发症,其中最常见、最严重的并发症是细胞因子释放综合征(Cytokine release syndrome,CRS),如果不及时处理,会导致患者死亡。以往的自体细胞免疫治疗经过长期的发展,国内积累了丰富的护理经验。我国近几年才开始进行CAR-T细胞治疗的临床研究,其管理体系还不完善,在护理工作中不能完全套用以往自体细胞免疫治疗的经验来护理CAR-T细胞治疗的患者,特别是护理发生严重CRS的患者。CAR-T细胞治疗的护理措施和经验仍需不断地探索、总结和完善。因此,如何正确规范地护理CAR-T细胞治疗患者,管理他们的CRS反应,保证CAR-T细胞治疗患者的安全及治疗的效果,是护理工作中亟待解决的问题。目的:本课题旨在构建科学的、适用的CAR-T细胞治疗患者CRS的护理方案,为CAR-T细胞治疗患者的护理提供科学、规范的护理措施和护理流程,以降低患者CRS的发生率,提高患者的生活质量,促进患者的康复。方法:1.利用循证医学的研究方法,检索Pub Med、Embase、Cochrane、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊全文数据库,筛选与分析CAR-T细胞治疗患者护理有关的文献,从中提炼出对构建护理方案有指导意义的护理干预措施,为制定护理方案提供护理干预证据。2.通过病历回顾性分析,了解CAR-T细胞治疗患者CRS的发生情况及临床表现,总结CRS的管理措施,为制定护理方案提供参考依据。3.通过质性访谈,了解CAR-T细胞治疗护理实践的现状,发现其存在的问题,为制定护理方案奠定基础。4.通过基础实验研究,熟悉CAR-T细胞制备与回输的过程,探究CRS的发生机制,探讨CAR-T细胞治疗的护理干预的要点,评价CAR-T细胞治疗的安全性与有效性,为制定护理方案提供数据支撑。5.采用德尔菲法,邀请专家对护理方案进行评价,并对方案内容进行修改和补充,以增加方案的科学性、实用性及可行性,使其与我国临床护理实践更为契合,以便于护理人员实施和应用。6.选取某血液病专科医院作为方案的实证研究机构。根据随机对照原则,将2019年5月至12月住院接受CAR-T细胞治疗的40例血液肿瘤患者随机分为对照组和试验组。对照组患者给予常规护理;试验组依据CRS护理方案给予患者护理。比较两组患者干预后两组患者抑郁焦虑情况、生活质量、护理满意度及CRS的发生情况,进而评价护理方案的应用效果。结果:1.护理方案的构建(1)通过检索相关数据库,共检索到999篇文献。依据文献纳入与排除的标准,最后筛选出了25篇文献,其中有9篇文献报道CAR-T细胞治疗患者的护理过程,6篇文献报道多种并发症的护理,4篇文献报道CRS及神经毒性的护理/管理,4篇文献重点介绍CRS的管理,2篇文献重点介绍神经毒性的管理。将文献中报道的护理干预措施汇总包括入院评估、血细胞采集的护理、CAR-T细胞回输的护理、并发症的处理、心理护理、出院指导等。(2)通过对CAR-T细胞治疗患者的病历进行分析,发现国内现有的护理实践虽取得一定的成果,但尚未形成科学规范的护理方案,并且CAR-T细胞治疗后患者CRS发生率较高,临床症状复杂严重,护理人员需要不断完善现有的护理实践,提高早期发现与识别CRS的能力,以减轻患者CRS发生情况,促进患者康复。(3)通过与医护人员访谈,发现临床护理实践以基础护理为主,护理内容有限及缺乏规范,不能满足CAR-T细胞治疗患者的实际需求。并且,护理人员在工作中缺乏CAR-T细胞治疗相关的知识、对患者及其家属健康教育不到位、对CRS的管理能力不足。因此,应对护理人员开展专门的知识培训,强化他们的护理技能,提高对CRS的管理能力,并向他们明确健康教育的重要性,提高护理人员工作的自律性和专业性。(4)通过基础实验研究,制备了CAR-T细胞,构建了动物模型,检测了CRS相关炎症因子的表达,发现CAR-T细胞明显表达T细胞特征免疫表型,显著降低小鼠的肿瘤负荷,高表达CRS相关炎症因子。并且,CAR-T细胞的相关质检结果符合细胞治疗产品的质量控制要求。(5)选取血液病治疗、护理及生物治疗领域资深专家15名,年龄平均41.33±8.08岁;工作年限平均18.80±8.74年。经过专家函询后,两轮问卷的有效回收率均为100%;专家权威程度分别为0.86、0.88;Kendall’s W协调系数分别为0.326、0.348。根据条目的纳入和排除标准,最后形成5个一级条目,21个二级条目,46个三级条目的CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者CRS护理方案。2.护理方案的应用(1)两组患者在性别、年龄、文化程度、家庭月收入、医疗付费方式、居住地和疾病类型等方面无统计学差异(P>0.05),两组患者具有可比性。(2)干预后试验组患者疼痛的发生率明显低于对照组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。而CRS和其他症状的发生率比较差异无统计学意义,但试验组患者相应症状的发生率均低于对照组患者,并且试验组患者3级CRS有2例,没有患者发生4级CRS,而对照组患者3级CRS有4例,4级CRS有1例,说明实施CRS护理方案能够减轻患者CRS的严重程度,有效缓解患者的症状。(3)干预前两组患者的抑郁评分(Self-rating depression scale,SDS)、焦虑评分(Self-rating anxiety scale,SAS)比较没有统计学差异(P>0.05)。而干预后试验组患者的SDS、SAS评分均低于对照组患者,有统计学差异(P<0.05),表明依据CRS护理方案护理患者能有效减轻患者的焦虑程度、抑郁程度。(4)干预前两组患者生活质量评分无统计学差异(P>0.05),干预后试验组患者的角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能和总体生存质量领域评分均高于对照组患者的评分,差异具有统计学意义(P<0.05)。而试验组患者症状领域的恶心呕吐、疼痛、失眠、便秘和腹泻评分均低于对照组患者,具有显著性差异(P<0.05),表明应用CRS护理方案能显著提高患者的生活质量。(5)干预后两组患者的护理满意度评分结果显示,试验组患者的评分显著高于对照组患者(P<0.05),说明应用CRS护理方案能有效提高患者对护士工作的满意度。结论:1.本研究通过文献研究、病历回顾、质性访谈和专家函询构建了CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者CRS护理方案,并对方案进行了临床实证研究。发现应用CRS护理方案不仅能减轻患者焦虑、抑郁的程度,提高患者的生活质量及护理满意度,也能降低CRS的发生率和严重程度,有效缓解患者的症状,具有重要的临床意义。2.本研究制定的CRS护理方案为CAR-T细胞治疗患者的护理工作提供了基于证据的流程与规范,也为CAR-T细胞治疗患者护理方案的制定提供了实证参考。