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城镇居民基本医疗保险于2007年7月开始试点实施,主要保障城镇非从业居民,是我国医疗保障体系的重要组成部分,是我国走向全民医保的必然步骤。自启动试点以来,城镇居民基本医疗保险虽然成效颇丰,但是由于缺乏量化指标体系和激励措施,使其进一步的发展、实施受到阻碍,看病难、看病贵、医疗费用增长过快的现象仍然存在。这一难点已成为学术界研究的前沿问题。
本文就上述问题,以试点城市青岛市为例展开剖析,以期对我国城镇居民基本医疗保险的进一步实施提供可行的建议。本文首选分步论述了逐渐覆盖全民的医疗保险制度,从公费医疗、劳保医疗到城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗,再到城镇居民基本医疗,就此医保制度的背景进行了全面系统的概述。
然后,本文利用风险损失理论中的个体风险和聚合风险模型,分析出现行损失的均值及方差,然后基于损失的分布,利用纯保费法和GLM模型厘定出初步的保费值。由于历年的损失值都是随机波动的,并不一定具有完全的可信性,所以本文进一步根据Bühlmann信度理论模型由损失值算出保费的信度因子为0.394,则现行保费的可信度为0.606。信度理论模型下的置信保费为416元,相比现行的平均保费373元增长了11.5％。即现行的筹资标准需要平均提高11.5％才可以使基金平衡运行,达到收支平衡。
对于现行医保中存在的诸多问题,本文认为其根源在于缺乏有效的激励。通过建立的NCD系统分析,解得NCD系统下的置信保费为416θ,进而确定出政府和个人的筹资标准。当基金筹资水平因子θ1≤88.5％时,即系统的实施使基金的报销额度减少11.5％及以上时,就可达到一种双赢的效果,一方面使居民补助比例由原来的50％提高到平均的67.52％,另一方面筹资水平减少,使政府的负担减轻了;当θ1＞88.5％时,效果不明显,虽然一方面补助水平增加,但另一方面筹资水平也增加了。
对于基金的平衡测算,只要保证基金筹资水平因子θ1与基金损失因子θ2的比值,即效果因子θ1/θ2大于等于0.681时,基金就可正常稳定运行。即在NCD系统的激励下,基金筹资水平因子θ1为原来的80％时,只要保证基金损失额度控制在原来的117％以内,基金就可以达到平衡或有所结余。
最后,本文基于以上研究成果,对青岛市城镇居民基本医疗保险现存的问题提出了针对性的建议,如完善城镇居民医疗保险制度的设计、建立城镇居民医疗保险制度的量化指标体系、建立城镇居民医疗保险的NCD激励系统等,对青岛市乃至全国城镇居民基本医疗保险的进一步实施具有重要的参考价值。