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背景 近年来，肝脏疾病的发病率逐年上升，其中肝脏占位性病变占了很大一部分，具体来说，肝脏占位性病变包括了良性病变比如肝血管瘤、肝囊肿等，恶性病变比如肝细胞癌、转移瘤、胆管细胞癌等，恶性病变预后不良，尤其是肝细胞癌发病隐匿，进展迅速，患者常在短期内死亡。因此，早期诊断肝脏占位性病变具有重要的临床意义。 肝脏疾病的检查方法主要包括超声、CT、磁共振，超声检查易受操作者经验的影响，可重复差，CT检查具有电离辐射，对儿童、孕妇等特殊人群的应用有局限性，磁共振检查具有无辐射、对软组织成像清晰以及可提供功能成像等特点，在肝脏病变的临床应用中具有优势。目前应用于临床的常规磁共振检查可以满足大部分疾病的定性诊断要求，但对于一些早期病变及影像表现不典型的病例，这些检查序列还存在一些局限性。扩散加权成像可以将水分子的扩散运动进行定量分析，其中双指数模型可以区分组织的水分子扩散和毛细血管的微灌注，量化组织的扩散和微灌注，扩散峰度成像则可以量化平均扩散系数、各向异性分数、平均扩散峰度等信息。磁敏感加权成像通过检出局部磁场的磁敏感差异而形成组织间的信号对比，能够更敏感的检出出血、小静脉等，有利于观察肿瘤内部结构。 第一部分不同数学模型扩散加权成像对肝脏占位病变的诊断价值 目的 本研究通过对肝脏占位性病变不同扩散模型的分析，探讨单指数模型、双指数模型、扩散峰度模型在肝脏良恶性占位性病变诊断中的应用价值。 材料与方法 收集自2015年8月至2016年8月在郑大一附院就诊并同时做磁共振检查的肝占位患者48人，所有患者均在检查前签署知情同意书。纳入该研究的患者共计48例，男37例，女11例，年龄33-73岁，平均（54±12）岁。48例中良性组15例，其中血管瘤10例，肝囊肿4例，肝血管周上皮样细胞瘤1例；恶性组33例，其中肝细胞癌29例，转移瘤3例，胆管细胞癌1例。以上所有患者均经手术病理证实或符合临床诊断并经随访6个月以上证实。 采用西门子Prisma3.0T磁共振扫描仪及18通道体部专用相控阵线圈。所有患者在接受检查前均禁食、禁水6～8h，并接受呼吸训练，扫描时患者取仰卧位，头先进，以剑突为中心，扫描范围包括肝脏上下缘。扫描序列包括MRI常规平扫序列即冠状位屏气半傅里叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）T2WI，横轴位膈肌导航脂肪抑制快速自旋回波（ TSE） T2WI，横轴位扰相梯度回波（FLASH）T1WI。扩散加权成像序列：2个b值（b=50、800s/mm2）横轴位单次激发自旋平面回波DWI，12个b值(b=0、20、l00、150、200、300、400、500、600、800、1000、1200s／mm2)双指数DWI扫描，3个b值（b=0，1000，2000s／mm2）、30个扩散方向的DKI扫描。动态增强扫描包括横轴位和冠状位屏气三维容积插值检查（vibe）T1WI。增强扫描使用高压注射器经手背静脉以2ml/s的速率注入对比剂钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.1mmol/kg，并以20ml生理盐水冲管。注射对比剂后分别于17s、56s扫描得到动脉期和门静脉期图像，于1 min40s扫描冠状面得到静脉期图像，在3min时扫描轴面获得延迟期图像。 所有图像均由一名磁共振科主任医师阅片后由一名研究生根据阅片结果在相应图像上选取感兴趣区，进行数据测量和记录。单指数DWI数据于Syngo后处理工作站处理，在ADC图中参照MR平扫及增强扫描图像并避开液化、坏死、出血区划取感兴趣区（region of intrest,ROI），ROI面积3.0-3.5mm2，于b=800s/mm2下测量ADC值，测量3次取平均值。双指数DWI数据在MITK（ The Medical Imaging Interaction Toolkit）软件上进行图像处理，获得D图、D*图、f图，在相应图像中划取感兴趣区，ROI的选取原则同单指数DWI处理，且保证所有图像ROI的一致性。DKI数据在DKE（diffusion kurtosis estimator）软件上进行处理，获得MD图、MK图、FA图，在MD图、MK图、FA图中选取感兴趣区， ROI的选取原则同单指数DWI处理，且保证所有图像ROI的一致性。测量并记录DWI表观扩散系数（ADC值），双指数模型慢速扩散系数（D值）、快速扩散系数（D*值）、灌注分数（f值），DKI平均扩散系数（MD值）、扩散平均峰度（MK值）、各向异性分数（FA值），采用Mann-Whitney U秩和检验比较恶性组和良性组的组间差异并绘制ROC曲线，确定上述不同模型各参数的诊断效能。结果 恶性组 ADC值、D值、f值、MD值分别为（1.01±0.33）×10-3mm2/s、（0.98±0.29）×10-3mm2/s、（21.21±10.74）％、（1.26±0.38）×10-3mm2/s，良性组上述参数为（1.97±1.04）×10-3mm2/s、（1.95±0.97）×10-3mm2/s、（39.96±14.89）%、（1.88±0.69）×10-3mm2/s，恶性组低于良性组（ P<0.05），恶性组 MK值为（0.78±0.16），良性组为（0.62±0.17），恶性组高于良性组（P<0.05），D*值在恶性组和良性组分别为（28.40±27.65）×10-3mm2/s、（39.82±37.44）×10-3mm2/s，FA值在恶性组和良性组分别为（0.24±0.12）、（0.21±0.06），D*值、FA值在两组间无明显差异。ADC值、D值、D*值、f值、MD值、MK值、FA值的曲线下面积分别为0.796、0.853、0.567、0.834、0.810、0.756、0.492。ADC值、D值、f值、MD值、MK值可以用于鉴别良恶性占位性病变，其最佳阈值分别为1.25×10-3mm2/s、1.11×10-3mm2/s、32.51%、1.71×10-3mm2/s、0.78。 结论 单指数模型DWI的ADC值，双指数模型DWI的D值，f值，扩散峰度模型MD值、MK值鉴别肝脏良恶性占位病变均有价值，双指数模型和扩散峰度成像可为诊断提供更多依据。 第二部分磁敏感加权成像对肝脏占位病变的诊断价值 目的 总结磁敏感加权成像对肝脏占位性病变局部特征的显示。 材料与方法 收集自2015年8月至2016年8月于郑大一附院就诊并同时做磁共振检查的肝占位患者54人，所有患者均在检查前签署知情同意书。纳入该研究共计54例，男42例，女12例，年龄33-73岁，平均（56±11）岁。54例中良性组15例，其中血管瘤10例，肝囊肿4例，肝血管周上皮样细胞瘤1例；恶性组39例，其中肝细胞癌35例，转移瘤3例，胆管细胞癌1例。以上所有病例均经手术病理证实或符合临床诊断并经随访6个月以上证实。 采用西门子Prisma3.0T磁共振扫描仪及18通道体部专用相控阵线圈。所有患者在接受检查前均禁食、禁水6～8h，并接受呼吸训练，扫描时患者取仰卧位，头先进，以剑突为中心，扫描范围包括肝脏上下缘。MRI常规平扫序列包括：冠状位屏气半傅里叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）T2WI，横轴位膈肌导航脂肪抑制快速自旋回波（TSE）T2WI，横轴位扰相梯度回波（FLASH）T1WI。磁敏感加权成像序列：轴位二维采集多次屏气磁敏感加权成像（SWI）。 扫描所得SWI图像使用SPIN(Signal Processing in NMR)软件进行图像校正及最小密度重建，处理后得到SWI图像及MIP图像。所有处理后SWI图像及常规MRI图像均由两位腹部磁共振诊断医师相互独立阅片，根据两位医师的阅片结果对SWI序列图像及常规MRI图像成像结果进行评价。 结果 SWI图像上10例肝脏血管瘤和4例肝囊肿均呈均匀高信号，1例肝血管周上皮样细胞瘤SWI图像呈稍高信号，边界清楚，肿瘤内可见点状或线状低信号。35例肝细胞癌中18例肿瘤周围可见低信号包膜、22例可见肿瘤内出血、11例可见肿瘤内小静脉。3例肝转移瘤中2例可见肿瘤内低信号出血影，其中1例可见低信号包膜影。1例胆管细胞癌SWI图像呈均匀高信号。 结论 磁敏感加权成像对肝脏占位性病变局部特征显示清楚，是常规磁共振检查序列的有益补充。