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背景优化液体治疗是血流动力学管理的基础,旨在防止因容量不足导致组织灌注不充分或液体过负荷导致器官组织损害。容量负荷试验（扩容试验）是评估容量反应性的金标准。近十年研究提示,小剂量容量负荷试验受到越来越多的关注,但其具体实施的最小剂量和评估容量反应性的监测手段有显著差异。不同监测手段能探测到的心输出量（CO）或每搏输出量（SV）的最小变化阈值不同,因此不适当的扩容剂量可能会漏筛能够从液体治疗中获益的患者。同时,尽管CO是评价容量反应性的金标准,但实际应用中启动容量负荷试验的主要原因是低血压,评价容量反应性的指标也是动脉血压。容量负荷试验中CO和血压的变化并非完全一致,而动脉负荷的变化和调节作用是容量负荷试验中影响CO和血压变化的主要因素。与此同时,有效动脉弹性（Ea）是一个简单、能完整描述动脉负荷的指标,其可靠性已经被反复验证。然而,Ea在预测容量负荷试验的容量反应性和血压反应性,以及Ea在预测患者早期开始血管活性药物减量的应用价值尚未明确。目的探寻感染性休克患者在肺动脉漂浮导管（PAC）持续心输出量监测（STAT-CCO）下能够有效探测到患者容量反应性的最小液体剂量;了解动脉负荷和Ea在容量负荷试验中的生理意义;评估Ea在预测血管活性药物减量和预测容量负荷试验的临床应用价值。方法本研究分为两部分,第一部分采用前瞻性研究方法,选择北京协和医院内科重症监护室（MICU）2019年7月至2020年9月收治的感染性休克患者,所有患者均接受PAC（STAT-CCO）监测CO。使用4%琥珀酰明胶分5次、每次100 mL进行扩容试验,记录患者容量负荷试验前、扩容100 mL、200 mL、300 mL、400 mL、500 mL即刻的血流动力学指标,包括CO、心率（HR）、收缩压（SAP）、平均动脉压（MAP）、SV等,计算各时间点动脉负荷指标如Ea、动脉顺应性（C）、动脉时间常数（Tau）、外周血管阻力（SVR）。同时于扩容前及扩容后各时间点抽取动脉血、中心静脉血和混合静脉血进行血气分析。以注射完500 mL 4%琥珀酰明胶后心输出量较基线值（ΔCO500）增加超过10%定义为有容量反应性,根据心室-动脉最佳匹配效应,定义有血压反应性为输注500 mL 4%琥珀酰明胶后MAP较基线值（ΔMAP500）增加超过10%。采用Pearson相关性分析,分别对ΔCO100%,ΔCO200%,ΔCO300%,ΔCO400%与ΔCO500%进行相关性分析,绘制受试者工作特征（ROC）曲线,分析不同剂量液体探测容量反应性的能力,寻找能够与传统500 mL具有相同预测效能的最小液体剂量。此外,在容量有无反应两组内根据血压反应性,分为血压有反应组和血压无反应组,分析动脉负荷,尤其是Ea在调节CO和动脉血压的临床意义。本研究第二部分,采用回顾性研究方法,选择2016年10月至2020年10月北京协和医院MICU经30 mL/kg液体复苏治疗后仍需去甲肾上腺素支持治疗的感染性休克患者。患者在PAC（STAT-CCO）监测下使用500 mL晶体液或胶体液进行容量负荷试验,收集患者扩容前、后CO、MAP、Ea等临床指标,记录扩容当时、扩容后6小时、12小时、24小时、48小时、72小时各时间点去甲肾上腺素使用剂量、总入液量、尿量、总出量、液体平衡以及患者去甲肾上腺素累积使用时间和28天临床结局。以扩容后六小时去甲肾上腺素剂量较扩容时增加或减少为标准,将患者分为去甲肾上腺素减量组（NE-weaning）,和去甲肾上腺素依赖组（NE-worsening）,应用单因素分析和多因素分析寻找能够预测感染性休克患者早期开始去甲肾上腺素减量的临床指标,评估Ea在预测血管活性药物减量方面的应用价值。同时,根据初始容量反应性和血压反应性结果,比较Ea在评估扩容试验中容量反应性和血压反应性的临床应用价值。结果研究第一部分纳入47例感染性休克患者,其中35例（74.5%）患者为容量有反应性,12例（25.5%）患者为容量无反应性,两组患者基线临床资料无显著差异。研究主要发现:①临床应用PAC（STAT-CCO）时能有效评估感染性休克患者容量反应性的最小液体量为200 mL,ROC曲线下面积（AUC）为0.93,95%置信区间（95%CI）为 0.84-1.00（P<0.001）;200mL 的 AUC 与传统 500mL 的AUC相比差异无统计学意义（P=0.102）。PAC（STAT-CCO）的最小显著变化值为3.4%,因此应用200 mL进行容量负荷试验时,CO较基线值增加超过5.2%可考虑有容量反应性,敏感度为80.0%,特异度为91.7%。(②容量负荷试验中,两组患者动脉负荷均发生变化,其中容量有反应组患者扩容前Ea显著高于容量无反应组,Ea 分别为 2.23（1.46-2.78）mmHg/mL 比 1.60（1.41-1.65）mmHg/mL（P=0.003）。③在35例容量有反应组患者中,19例（54.3%）为血压无反应性,扩容导致其 Ea 从 2.37（1.65-2.91）mmHg/mL 显著下降至 1.91（1.34-2.22）mmHg/mL（P<0.001）,而对于容量和血压均有反应的患者,其Ea基本保持稳定。研究第二部分纳入108例感染性休克患者,75例（69.4%）患者在容量负荷试验6小时后去甲肾上腺素开始减量（NE-weaning）,33例（30.6%）患者在容量负荷试验6小时后去甲肾上腺素用量增加（NE-worsening）。①单因素分析提示容量负荷试验后Ea的变化率（ΔEa%）与去甲肾上腺素早期减量相关,比值比（OR）为 1.025,95%CI 为 1.000-1.050（P=0.042）;ΔEa%预测去甲肾上腺素减量可能性的最小阈值为5.2%,敏感度为61.3%,特异度为66.7%。多因素分析提示,将ΔEa%、扩容后SVR的变化率（ΔSVR%）和CO变化率（ΔCO%）联合在一起能提高预测效能,其AUC为0.73（P<0.001）。②在NE-weaning组中54例患者实现去甲肾上腺素减停;在NE-worsening组中21例患者实现去甲肾上腺素减停,两组患者去甲肾上腺素累积使用时间中位数为:48.0（34.0-89.0）小时比72.0（54.0-90.0）小时（P=0.037）。③扩容前Ea能够预测容量反应性,AUC为0.74（95%CI:0.60-0.88,P<0.001）,其预测的最佳阈值为 1.97 mmHg/mL,敏感度71.4%、特异度60.4%。结论1、感染性休克患者应用PAC（STAT-CCO）时能准确探测患者容量反应性的最小液体量为200 mL,其预测能力与传统使用500 mL液体进行容量负荷试验的预测能力相同。PAC（STAT-CCO）的最小显著变化值为3.4%,因此临床应用200 mL小剂量容量负荷试验时,CO增加超过5.2%可认为有容量反应性。2、ΔEa%可以帮助识别能够早期启动去甲肾上腺素减量的患者:扩容后ΔEa%变化越大,患者能够早期启动去甲肾上腺素减量的可能性越大,联合扩容后ΔEa%、ΔSVR%和ΔCO%可以提高其预测能力。3、Ea可以预测容量反应性,扩容前Ea基线值越高,患者有容量反应性的可能性越大;扩容后Ea显著变化解释了感染性休克患者在容量负荷试验中CO与动脉血压变化不一致的现象。