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背景与目的随着冠脉血运重建技术的普遍开展,冠心病(CHD)的死亡率逐渐下降,与此同时,缺血性心肌病(ICM)的发病率却逐年提升。最新世界卫生组织(WHO)调查报告显示ICM仍是全球心血管系统疾病(CVDs)死亡的主要原因之一,也是发达国家最常见的心力衰竭类型。ICM的本质是长期的心肌缺血缺氧导致心室重构,逐渐出现心力衰竭症状。有研究表明这些患者的心功能恶化速度明显较其他病因所致的心衰患者加快,生存指数也远远低于非缺血性心衰患者。如何减缓ICM患者心室重构速度、改善心功能是增加其生存率和提高患者生活质量、改善预后的关键所在。甲状腺功能与CHD、HF等常见CVDs的研究是近年来国内外相关研究领域的热点,研究发现甲状腺激素(THs)具有一定的心血管保护作用,THs可减轻AMI后期左心室的重构,减少ICM的发病率,而低于正常参考值下限的THs水平与ICM患者冠脉狭窄程度加重、心力衰竭再入院率增加有关,但关于正常参考值范围内的THs水平的波动与ICM心功能的相关研究很少。本研究选取正常甲状腺功能的ICM患者作为研究对象,旨在分析ICM不同心功能状态下的THs水平特点,探讨正常值范围内的THs水平变化与ICM患者心功能的相关性以及正常低值的THs对ICM心功能不全进展的影响,为ICM心衰的规范化管理提供新思路,以期延缓ICM心力衰竭的进展,改善预后,提高患者的生活质量。方法选取2017年1月至2018年8月于郑州大学第一附属医院心血管病医院住院治疗的甲状腺功能正常的ICM患者,共纳入200例。收集患者的基本信息包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、口服用药情况,记录本院同一个辅助检验(查)科室检测的血液生化指标、甲状腺功能相关指标及心脏彩超相关指标,查阅每一位患者近6月内本院的冠脉造影资料,遵循Gensini评分准则进行冠脉狭窄程度评分。分组方法1:依据纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准将200例患者分为4组,其中NYHAI级组45例、NYHAⅡ级组43例、NYHAⅢ级组72例、NYHAⅣ级组40例;分组方法2:按左心室射血分数(LVEF)是否小于40%将200例病人分为2组,其中LVEF小于40%为射血分数降低性心衰(HFrEF),HFrEF组125例,非HFrEF组75例。运用统计学软件SPSS22.0对所有数据进行分析处理,首先分别比较不同分组方法下的患者的基线资料与观察指标的差异;其次分析ICM患者甲状腺功能指标与不同的心功能参考指标的相关性;最后采用Logistic回归分析方法识别本研究纳入的指标中显著影响ICM合并HFrEF的危险因素。结果1.按NYHA心功能分级分4组时,患者的基线资料比较的结果显示:4组间吸烟人数、高血压病史、糖化血红蛋白、HDL、口服药物的差异均有统计学意义(P<0.05),采取Bonferroni法[校验α’=α/m(取α=0.05,m为比较次数)]进一步行多重比较发现NYHA心功能Ⅳ级组HDL水平明显低于NYHA心功能Ⅰ级组,差异具有统计学意义[P<0.0083(0.05/6)];NYHA心功能Ⅲ级组服用地高辛人数多于NYHA心功能Ⅰ级和Ⅱ级两组,差异均有统计学意义(P<0.0083);NYHA心功能Ⅲ级组服用β受体阻滞剂人数多于心功能Ⅰ级组,心功能Ⅳ级组服用β受体阻滞剂人数多于心功能Ⅰ、Ⅱ级两组,差异均有统计学意义(P<0.0083)。2.按NYHA心功能分级分4组时,患者的观察指标比较的结果显示:4组间 FT3、TSH、入院首次检测的 pro-BNP 水平、LAD、LVEDD、LVEF、Gensini评分的差异均有统计学意义(P<0.05),进一步行多重比较发现NYHA心功能Ⅲ级、Ⅳ级两组FT3水平均低于NYHA心功能Ⅰ级组,NYHA心功能Ⅳ级组FT3水平低于NYHA心功能Ⅱ级组,差异均有统计学意义(P<0.0083);NYHA心功能Ⅳ级组TSH水平显著高于NYHA心功能Ⅰ级组(P=0.002),差异有统计学意义(P<0.0083);NYHA心功能Ⅳ级组入院首次检测的pro-BNP水平高于其他3组,差异均有统计学意义(P<0.0083),NYHA心功能Ⅲ级组患者入院首次检测的pro-BNP高于心功能Ⅰ级组,差异有统计学意义(P<0.0083);NYHA心功能Ⅲ级、Ⅳ级两组LVEDD均大于心功能Ⅰ级组,差异有统计学意义(P<0.0083);NYHA心功能Ⅲ级、Ⅳ级两组LVEF均低于心功能Ⅰ级、Ⅱ级两组,差异均有统计学意义(P<0.0083);NYHA心功能Ⅱ级组和心功能Ⅳ级组冠脉Gensini评分高于心功能Ⅰ级组,差异有统计学意义(P<0.0083)。3.按LVEF分2组时,HFrEF组与非HFrEF组基线资料比较的结果显示:HFrEF组男性患者所占比例大于非HFrEF组,两组的性别构成差异具有统计学意义(P<0.05);HFrEF组吸烟人数多于非HFrEF组,差异具有统计学意义(P<0.05);HFrEF组患者服用ACEI/ARB类药物、地高辛、β受体阻滞剂的人数分别多于非HFrEF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。4.按LVEF分2组时,HFrEF组与非HFrEF组观察指标比较的结果显示:HFrEF组FT3水平低于非HFrEF组,同时HFrEF组TSH水平高于非HFrEF组,差异均有统计学意义(P<0.05);HFrEF组入院首测pro-BNP水平明显高于非HFrEF组,差异有统计学意义(P<0.05);HFrEF组LAD、LVEDD均大于非HFrEF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。5.分别以NYHA心功能分级、LVEF、pro-BNP水平作为衡量ICM患者心功能的指标,三者与甲状腺功能的相关性分析结果显示:FT3与NYHA分级呈负相关(r=-0.435,P<0.05),FT4与NYHA分级无明显相关(P>0.05),TSH与 NYHA 分级正相关(r=0.529,P<0.05);FT3 与 LVEF 正相关(r=0.210,P<0.05),FT4 与 LVEF 正相关(r=0.184,P<0.05),TSH 与 LVEF 负相关(r=-0.217,P<0.05);FT3 与 pro-BNP 负相关(r=-0.448,P<0.05),FT4与pro-BNP 负相关(r=-0.383,P<0.05),TSH 与 pro-BNP 正相关(r=0.209,P<0.05)。6.将ICM是否合并HFrEF作为因变量,把年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、糖化血红蛋白、FPG、血脂、甲功三项、Gensini评分、口服药物情况等指标作为自变量分别行单因素Logistic回归,结果表明:FT3、TSH、性别、ACEI/ARB类药物、地高辛、β受体阻滞剂均是ICM合并HFrEF的影响因素,P值均<0.05。考虑到利尿剂(P=0.117)的应用对改善ICM心功能有影响,也将其继续纳入多因素Logistic回归分析,采用前进法将上述7项有显著影响的指标纳入多因素Logistic回归,校正FT3、性别、口服利尿剂后,结果显示:TSH 水平升高(OR=1.270,95%CI:1.048-1.538;P=0.015)是 ICM 合并 HFrEF的重要危险因素,而 ACEI/ARB 类药物(OR=0.143,95%CI:0.059-0.345;P<0.001)、地高辛(OR=0.150,95%CI:0.040-0.569;P=0.005)、β受体阻滞剂(OR=0.469,95%CI:0.226-0.973;P=0.042)均是 ICM 合并 HFrEF 的重要保护因素。结论1.随着ICM患者心功能的恶化,正常值范围的FT3水平呈现逐渐下降趋势,TSH则呈现逐渐上升趋势,这种变化可能会加重ICM心功能不全的进展。2.TSH水平升高是ICM合并HFrEF的重要危险因素,可作为临床评估ICM患者心功能不全严重程度的观察指标。3.临床工作中需要重视正常低值的THs水平对ICM患者心功能的影响,实现对ICM心衰患者的全方位、多学科的综合性管理。