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目的:血液透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的重要方式之一,自体动静脉内瘘是目前公认最理想的长期血液透析通路,具有方便穿刺、安全性好、再循环率低、并发症少等优点,但是自体动静脉内瘘在术后3个月内容易出现早期失功,其发生率可达到60%,是血管通路医生和患者最大的困扰。动静脉内瘘失功时主要的病理基础是静脉内膜增生。动物研究发现这种增生在术后早期就可出现,可导致内膜不均匀增厚,出现偏心性狭窄,最终导致内瘘功能不良或闭塞事件的发生。动静脉内瘘术后也会出现中膜平滑肌细胞增殖和成纤维细胞增生,导致中膜明显增厚。有研究发现,终末期肾病患者在建立动静脉内瘘术前已普遍存在静脉内膜增生,也存在静脉中膜胶原聚集、肌层紊乱等病变。但目前的研究并不能明确术前存在的静脉内膜-中膜病变与动静脉内瘘失功的相关性。本研究通过观察动静脉内瘘术前及术后头静脉内膜-中膜的厚度和组织学变化,分析其与动静脉内瘘早期失功的关系,并进一步探讨动静脉内瘘早期失功的可能发病机制,为动静脉内瘘早期失功的早期预测、超早期干预、术后早期治疗提供新的理论依据。方法:选取99例从2016年2月至2019年7月在桂林医学院附属医院肾内科行自体动静脉内瘘术的慢性肾脏病5期患者。将所有病例分为2组:(1)首次内瘘组(50例):手术侧肢体是首次建立动静脉内瘘的患者,组内再分为早期失功组(内瘘术后3个月内发生早期失功的患者)和非早期失功组(内瘘术后3个月内未发生早期失功的患者);(2)二次内瘘组(49例):首次内瘘失功后在原内瘘口附近第二次行内瘘的患者,组内再分为早期失功重建组(3个月内内瘘失功后重建的患者)和晚期失功重建组(3个月后内瘘失功后重建的患者)。每例患者经过统一标准的术前血管评估、手术操作技术、术后护理宣教及内瘘促成熟锻炼,以控制实验偏差。分别观察首次内瘘组和二次内瘘组各亚分组患者的性别、年龄、透析龄、原发病、术前动脉直径、术前静脉直径的差异。首次内瘘组留取建立内瘘时废弃的头静脉标本,二次内瘘组留取内瘘重建时废弃的内瘘头静脉标本,分别行HE染色后显微镜下测量头静脉内膜、中膜、内-中膜的最大厚度。观察指标:(1)观察首次内瘘时静脉内膜和中膜病理改变;(2)观察内瘘失功时静脉内膜和中膜病理改变;(3)通过组内和组间交叉对比评估术前术后静脉内膜-中膜厚度与动静脉内瘘早期失功的关系;(4)分析内瘘术前患者的营养状态(血红蛋白、白蛋白)、凝血状态(血小板、纤维蛋白原)、钙磷代谢(甲状旁腺素、钙、磷)、血脂代谢(甘油三酯、胆固醇)及炎症反应(C反应蛋白)情况,探讨这些因素与动静脉内瘘早期失功的关系;(5)持续观察首次内瘘组患者内瘘使用情况,内瘘出现狭窄或血栓闭塞再次开通后,继续观察随访,随访周期1年,对比早期失功组和非早期失功组的内瘘1年累积生存率。使用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计分析,计数资料用n(%)表示,连续变量数据均以(?x±s)表示;计数资料用?~2检验分析,符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验;Kaplan-Meire生存曲线分析对比早期失功组和非早期失功组的内瘘1年累积生存率;以P<0.05表示差异有统计学意义。结果:1.临床特征:(1)首次内瘘组中的早期失功组和非早期失功组患者性别、年龄、透析龄、原发病、术前动脉直径、静脉直径相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(2)二次内瘘组中的早期失功重建组和晚期失功重建组患者性别、年龄、原发病、术前动脉直径、静脉直径相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2.HE染色结果:(1)首次内瘘组:(1)静脉内膜组织学改变:68%的患者内瘘术前已经存在静脉内膜增生,静脉内膜病变有几种情况,一种情况是内膜不均匀增生增厚,导致明显的管腔偏心性狭窄,增生的内膜可见内皮细胞及纤维组织,间质水肿,见毛细血管形成;另一种情况是内膜增生呈弥漫性,但增厚程度不重,主要表现为内皮细胞大量增生聚集,紧密排列在内膜层,内皮下纤维组织增生;还有部分患者内膜层内皮细胞坏死及水肿,有些患者内皮细胞层完全消失。(2)静脉中膜组织学改变:70%的患者表现为中膜平滑肌增生,部分患者伴纤维组织增生,出现炎症细胞浸润、粘液样变性、玻璃样变性和水变性。少部分患者中膜平滑肌萎缩,主要是内膜严重增生压迫中膜平滑肌所致,内膜与中膜比值超过3:1。(2)二次内瘘组:(1)静脉内膜组织学改变:100%的患者存在不同程度的静脉内膜增生,主要是偏心性增生,导致管腔内狭窄。内膜增生主要表现为平滑肌细胞和纤维细胞增殖,大多数伴粘液变性和玻璃样变性,可见炎症细胞浸润,有些病例出现散在薄壁小血管增生。(2)静脉中膜组织学改变:81.6%的患者存在静脉中膜病变,主要有两种情况,一种是中膜平滑肌增生伴有纤维组织增生,另一种情况是在内膜增生严重的时候,出现平滑肌受压,导致平滑肌纤维断裂、排列紊乱、灶状坏死、萎缩变薄,部分平滑肌间质出现玻璃样变性和粘液样变性,少部分患者出现多灶状的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。3.早期失功组与非早期失功组内膜-中膜厚度比较:首次内瘘组中发生早期失功的患者,其平均内膜厚度(0.16±0.09)mm、平均中膜厚度(0.51±0.17)mm、平均内-中膜厚度(0.66±0.21)mm;未出现早期失功的患者,平均内膜厚度(0.05±0.03)mm、平均中膜厚度(0.31±0.08)mm、平均内-中膜厚度(0.35±0.09)mm。早期失功组内膜、中膜、内-中膜厚度均大于非早期失功组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。根据以上阳性意义结果进一步分析:分别根据首次内瘘组患者内膜、中膜、内-中膜厚度中位数分组,分别比较厚薄两组患者的内瘘早期失功率,结果提示静脉内膜、中膜、内-中膜更厚的患者,其更容易出现早期失功(P<0.05)。4.早期失功重建组与晚期失功重建组内膜-中膜厚度比较:二次内瘘组中,早期失功重建组平均内膜厚度(0.53±0.29)mm、平均中膜厚度(0.51±0.16)mm、平均内-中膜厚度(1.04±0.39)mm;晚期失功重建组平均内膜厚度(0.63±0.35)mm、平均中膜厚度(0.57±0.27)mm、平均内-中膜厚度(1.20±0.41)mm。两组内膜、中膜、内-中膜厚度相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。5.首次内瘘组与二次内瘘组内膜-中膜厚度比较:首次内瘘组平均内膜厚度(0.07±0.06)mm、平均中膜厚度(0.34±0.13)mm、平均内-中膜厚度(0.41±0.17)mm;二次内瘘组平均内膜厚度(0.61±0.34)mm、平均中膜厚度(0.56±0.26)mm、平均内-中膜厚度(1.17±0.41)mm。二次内瘘组静脉内膜、中膜、内-中膜厚度明显大于首次内瘘组,差异有统计学意义(P<0.05)。6.早期失功组与早期失功重建组内膜-中膜厚度比较:将上述首次内瘘组中的早期失功组静脉内膜、中膜、内-中膜厚度与二次内瘘组中的早期失功重建组比较,发现二次内瘘组中的早失功重建组头静脉内膜、内-中膜厚度明显大于首次内瘘组中的早期失功组,差异有统计学意义(P<0.05);两组中膜厚度相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。7.早期失功组与非早期失功组检验指标比较:血红蛋白(HB)(89.67±15.56 vs 86.37±17.88)g/L、白蛋白(ALB)(36.44±4.34 vs 35.67±5.66)g/L、血小板(PLT)(208.11±66.31 vs 204.63±72.11)×10 ~9/L、凝血酶原(FIB)(3.73±1.15 vs 4.03±0.99)mg/L、甲状旁腺素(PTH)(22.4±7.8 vs24.9±6.9)pmol/L、钙(Ca)(1.96±0.36 vs 1.88±0.28)mmol/L、磷(P)(1.74±0.56 vs 2.10±0.52)mmol/L、甘油三酯(TG)(1.20±0.38 vs 1.32±0.55)mmol/L、胆固醇(CHOL)(3.96±0.92 vs4.10±1.5)mmol/L、C反应蛋白(CRP)(6.77±2.32 vs 6.63±2.65)mg/L。两组检验指标相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。8.早期失功组与非早期失功组内瘘1年累积生存率比较:早期失功组内瘘通过经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)处理后,能够促成熟使用,观察1年时仍有6例内瘘通畅,内瘘1年累积生存率75%;非早期失功组内瘘出现功能不良时通过PTA处理,能够继续使用,观察1年时仍有36例内瘘通畅,内瘘1年累积生存率88%;两组患者的Kaplan-Meire生存曲线分析提示,Log Rank检验P=0.085,两组差异无统计学意义。结论:1.动静脉内瘘术前头静脉内膜、中膜或内-中膜厚度与术后早期失功有关,但与内瘘1年累积通畅无关,其对内瘘的远期通畅率影响尚待进一步研究。2.动静脉内瘘术前HB、ALB、PLT、FIB、PTH、Ca、P、TG、CHOL、CRP水平与术后早期失功无关。3.静脉内膜增生是动静脉内瘘失功时的主要病理状态。动静脉内瘘手术后3个月内可能是静脉内膜增生最快的时期,静脉中膜的增生速度可能比较均匀。动静脉内瘘手术3个月后出现的内瘘晚期失功除了受内膜和中膜缓慢增生的一些影响外,可能受其他因素的影响更大。这需要通过大样本的配对病例来连续性观察术前术后的变化,进一步证实这些病理衍变过程。