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背景:慢性心力衰竭是心血管病死亡率的主要原因之一。近来研究发现,慢性心力衰竭患者普遍存在不同程度的左室收缩不同步,其与患者的预后密切相关。现已证实心脏再同步化治疗(CRT)能纠正其机械活动不同步,从而改善症状、心功能,逆转左室重构和降低再住院率及死亡率。然而,满足现行标准(即心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级,左心室舒张末期内径>55mm,左心室射血分数<35%,QRS波≥120 ms)而接受CRT的患者,约有1/3在治疗后无改善。最近研究表明,心室内的机械不同步程度才是预测CRT疗效的最佳独立因素。晚进兴起的实时三维超声心动图为左室收缩同步性的评价提供了一项独特而有效的工具。目的1.应用实时三维超声心动图分析左室不同步性在不同程度左室射血分数减低者中的发生率。2.探讨实时三维超声心动图及其定量技术在评价心脏再同步化治疗短期疗效中的临床应用价值。3.进一步应用实时三维超声心动图观察心脏再同步化治疗不同病因的心力衰竭患者的疗效。方法1.对50例LVEF减低者的实时三维超声心动图时间-容积进行比较分析,其中LVEF<35%者30例,35%≤LVEF<45%者20例。以收缩期不同步化指数(systolic dyssynchrony index,SDI)>8.3%作为室内收缩不同步的指标。2.对组织多普勒提示有左心室非同步的慢性充血性心力衰竭患者18例进行心脏再同步化治疗,起搏前和起搏后1月行实时三维经胸超声心动图检查,获取左心室的全容积图像,应用Qlab分析软件,得到左室整体与17阶段时间-容积曲线,记录左室舒张末容积、左室收缩末容积、左室射血分数、左室16、12、6节段达最小容积点时间的标准差(即Tmsv16-SD, Tmsv12-SD和Tmsv6-SD)和最大时间差(即Tmsv16-Dif, Tmsv12-Dif和Tmsv6-Dif)。3.2006年11月至2007年8月拟行CRT的患者18例,男13例,女5例,年龄45～80岁,平均年龄(58.8±11.8)岁;心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级;左心室舒张末期内径> 55mm,左心室射血分数< 30%,QRS波≥120 ms;将病例分为两组:原发性扩张性心肌病组(DCM)11例,非原发性扩张性心肌病组(NDCM)7例;。应用实时三维超声心动图观察两组患者起搏器植入术前及术后1个月、3个月的心功能各项参数及收缩不同步指数,随访时间为3～10个月。结果1.35%≤LVEF<45%者中有20.0%存在收缩不同步,而LVEF<35%者中不同步比例高达63.9%,二者差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者之间16节段、12节段(中间段和基底段)和6节段(基底段)最小收缩容积点时间的标准差和最大差值均有显著性差异,P<0.05。35%≤LVEF<45%者平均收缩期不同步化指数为(4.9±3.6)%, LVEF<35%患者为(10.3±4.6)%(P<0.01)。收缩期不同步化指数与左室收缩功能有良好的相关性,与左室射血分数相关系数r为-0.493,P<0.001,与QRS间期不相关。2.与起搏前相比,起搏后1个月所有患者的心率无明显变化,但左室舒张末容积和收缩末容积均有明显的减少(P<0.01),而LVEF值明显升高(P<0.001),Tmsv16- Dif、Tmsv12- Dif、Tmsv6- Dif、Tmsv16-SD、Tmsv12-SD和Tmsv6-SD均显著减少(P均<0.01)。3.(1)死亡率: 18例患者共死亡1例(占5%),属于DCM组。(2) QRS时限:两组术前术后QRS时限的差别无显著性意义。(3)NYHA心功能分级,两组术后心功能均明显改善,平均心功能提高1级以上。(4)LVEDV: DCM组术后LVEDV明显减小, NDCM组术后LVEDV也减小,但差异无统计学意义。(5) LVEF:两组术后LVEF明显增加均明显增加,但DCM组比NDCM组术后LVEF增加得更明显。(6)SDI:两组术后与术前比较,SDI显著减低。结论1.尽管35%≤LVEF<45%者的左室收缩同步比例较高,但仍有一定比例的患者存在收缩不同步。而LVEF<35%者左室不同步比例较高,但有一定比例者同步性尚好。2. CRT可明显改善心力衰竭患者的心功能。实时三维超声心动图的左室容积-时间曲线形态及参数能为CRT治疗的短期疗效评估提供较完整的定量信息。3.CRT对任何病因的心力衰竭均有明显的疗效,但对DCM疗效更佳,此与产生心肌收缩不同步的机制有关。实时三维超声心动图是一种可行的、具有可重复性的评价左室不同步性和收缩功能的方法。