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随着抗癌药物不断更新、抑癌方法越来越丰富的今天，胃癌的综合治疗越来越受到国内外学者的推崇，但手术治疗仍在胃癌综合治疗中占主导地位，并且认为根治性手术是有可能治愈胃癌的唯一方法。 对于近端胃癌（中、上部胃癌和胃-食管结合部癌）而言，脾门区淋巴结（第10组）包括在胃癌淋巴结清扫的区域淋巴结范围之内，但是由于脾门区域结构特点、病人体型和局部情况的多样化，使得第10组淋巴结清扫的难度加大，危险性增高，保留脾脏的D2根治术脾门淋巴结清扫需要较高的手术技巧，熟练掌握脾门的解剖结构，在手术清扫过程中，容易造成脾动脉损伤、脾脏被摸撕裂，随着外科手术技术和手术工具的改进及医生经验的积累，近端胃癌保留脾脏的脾门淋巴结清扫是优先选择的手术策略。 材料与方法： 1.一般资料 选取2008年10月至2011年7月哈尔滨医科大学附属第三医院胃肠外科手术完成胃上2/3部癌患者30例，本组患者均行标准的保留脾脏的D2/D2+根治性手术，术前未经放疗、化疗，术中肉眼判断侵及或超过肌层，肿瘤未直接侵犯脾脏，脾门淋巴结未融合固定，其中男女患者比例为1.7/1(19/11)，平均年龄为55.3±12.2(35-78)岁，病灶位于胃上1/3?区：14例，中1/3(M)区：9例，CM/MC区：7例；将胃壁从外面观，以纵轴为中心分大弯侧、小弯侧和环周，大弯侧：14例，小弯侧：9例，环周：7例。病理学浸润深度判定：T1(癌局限于黏膜或黏膜下层)0例；T2（癌浸润越过黏膜下层，但局限于固有肌层）3例；T3（癌浸润越过固有肌层，但局限于浆膜下组织）14例；T4（癌浸润达浆膜面或露出，或波及其他脏器）13例。淋巴结转移(N)分期判定：NO（区域淋巴结无转移）0例；N1（区域淋巴结转移1～2枚）3例；N2（区域淋巴结转移3～6枚）17例；N3（区域淋巴结转移7枚以上）10例；TNM分期采用2010年日本出版的《胃癌处理规约》第14版分期系统，其中ⅠA：0；ⅠB：0；ⅡA：0；ⅡB：4；ⅢA：10;ⅢB：10;ⅢC：6；肿瘤直径为6.2±1.8(2.5-10)cm，其中直径≤6cm：14例；>6cm：16例。均无远处转移和区域外淋巴结转移(MO)。根治程度、胃切除范围及消化道重建：均为根治性手术；近端胃切除21例，其中行残胃食道吻合者9例、行残胃食道间置空肠者12例；全胃切除9例，其中行Roux-en-Y者6例；行Graham者3例。术后患者并发症共3例：胰瘘1例，脾窝积液2例。 2.手术方法 2.1、入组原则： 胃部癌灶中心位于胃底部、体部(M)、胃底和胃体交界部(CM/MC)。患者术前明确病理学诊断，无新辅助放、化治疗。脾门(No.10组)淋巴结手术方法：每例患者均以自身为前后对照，手术以常规方法进行脾脏原位脾门淋巴结清扫，清扫出的淋巴结标记为A组，原位清扫后再加以“托出式”方法进行清扫，第二次清扫出的淋巴结标记为B组，A组淋巴结和B组淋巴结总和标记为C组。 2.2、原位脾门淋巴结清扫方法 超声刀结合电刀，剥离脾--结肠韧带、脾--胃韧带、整块游离胰尾被膜及胃胰皱襞，裸化胰尾区、脾门区，沿脾动静脉逐步整块游离脾门血管周围淋巴结及脂肪组织，尽最大可能裸化脾门血管结构，所清扫出的淋巴结标记为A组（原位组）。 2.3、“托出式”清扫方法 超声刀沿脾结肠间隙、脾膈肌间隙逐步分束游离脾脏后方的融合韧带，分离脾、胰尾与左肾脂肪囊，保护左肾上腺及血供，游离范围达到腹主动脉前方，至此托出脾、胰体尾部于体表切口外，进一步清扫，重点为脾门胰尾上下缘及背侧淋巴结，所得淋巴结标记为B组（托出组）和C组（A组+B组）。清扫脾门淋巴结手术操作平均时间，A组：17.5分钟；C组：25.7分钟。操作中出血总量，A组：113.4ml;C组：207.8ml。“托出式”清扫手术操作及相关并发症（出血、胰瘘、脾区感染、脾胰尾部游走等）。全部病例未发生淋巴结清扫相关的术中和术后脾区大出血、被迫脾脏切除、未发生术后脾、胰尾游走；术后发生胰瘘合并脾区感染者3例(10.0％)，经引流、抗生素、生长抑素等保守治疗后治愈。 2.4、操作后处理： 清扫后游离的脾胰尾还纳腹腔解剖部位，无需特殊缝合固定，术后48小时内尽量平卧或体位低于45°角的半卧位和左侧卧位。 3.实验设计 前后自身对照实验：由于脾门区域结构特点、病人体型和局部情况的多样化，使得脾门(No.10)组淋巴结清扫的彻底性难度加大，本实验设计每例患者均以自身为前后对照，手术以常规方法进行脾脏原位脾门淋巴结清扫，清扫出的淋巴结标记为A组，原位清扫后以“托出式”方法进行再次清扫，第二次清扫出的淋巴结标记为B组，A组淋巴结和B组淋巴结总和标记为C组。 淋巴结微转移的判定：淋巴结中检测到直径0.2-2.Omm的癌灶为淋巴结微转移，癌细胞局限于淋巴结内，淋巴结结构无明显破坏。微转移的癌灶可分为簇型和非簇型，并细化分为：第一，单个簇型癌灶，其最大径为0.2～2.0mm；第二，多个簇型癌灶，各个癌灶最大径的总和为0.2～2.0mm;第三，非簇型癌灶，肿瘤所在区域的最大距离为0.2～2.0mm。免疫组化阳性判断：细胞角蛋白(CK20)表达于上皮细胞，间质细胞无表达，阳性淋巴结中角蛋白表达于胞浆处，显微镜下观察示胞浆呈棕黄色，细胞核为蓝色，正常的淋巴细胞不着色；HE染色淋巴结转移判断：淋巴窦变形，破坏，淋巴结构异常，镜下见异型细胞，细胞核较淋巴细胞大。 结果： 1.脾门淋巴结转移与临床病理资料的关系 本组共30例患者，均行标准的保留脾脏的D2或D2+根治术，术中行常规的淋巴结清扫附加脾门淋巴结“托出式”清扫，其中脾门淋巴结转移率占46.7％(14/30)，无脾门淋巴结转移的占53.3％(16/30)，脾门淋巴结转移与环周位置、No.4s组淋巴结转移、肿瘤部位、N分期有显著的差异(P<0.05)，与性别、年龄、Borrmann分型、肿瘤直径、组织分化、脉管浸润、T分期、TNM分期之间无显著性差异(P>0.05)。 2. B组淋巴结转移与临床病理资料的关系 第二次清扫的(B组)淋巴结阳性率为36.7％(11/30)，其中有8例(26.7％)出现在第一次脾门淋巴结清扫无转移的患者。B组淋巴结转移与环周位置、No.4S组是否有转移、N分期有显著差异(P<0.05)，与性别、年龄、组织分化、脉管浸润、Borrmann分型，肿瘤直径、A组是否有转移，肿瘤部位、T分期、TNM分期无显著差异(P>0.05)。 3. A组与C组脾门淋巴结转移率的比较： 单纯的脾脏原位脾门淋巴结清扫，发现脾门淋巴结转移率为20.0％(6/30)，常规清扫附加“托出式”清扫后，脾门淋巴结转移率为46.7％(14/30)，两者之间有显著的差异(P<0.05)。 4. A组与C组脾门淋巴结转移个数见的比较： A组清扫出的淋巴结单片做HE染色病理检查，阳性个数共为10个，B组清扫出的淋巴结做HE染色和免疫组化，阳性淋巴结个数共为15个，C组淋巴结阳性个数为25个。脾门淋巴结转移个数见的比较：A组为0.40±0.498个，C组为1.03±0.183个，两者之间有显著差异(P<0.05)。 5. A组与C组脾门淋巴结转移度的比较： 两者间的转移度：A组为11.5％(10/87)，C组为13.0％(25/192)两组之间的比较无显著性差异(P>0.05)。 6. TNM分期后移情况： 根据UICC7th(2009)胃癌TNM分期中和日本JRSGA14th(2010)共同的分期，进行“托出式”清扫后，因为第10组转移淋巴结个数的增加而导致最终分期后移者6例，所占比例20.0％。 7. B组淋巴结转移的相关因素Logistic相关分析： 将单因素分析有差异的环周位置、No.4s转移、N分期三因素进行Logistic相关分析，三者并非是B组淋巴结的独立危险因素(P>0.05)。 结论： 脾、胰体尾“托出式”清扫手术方法是安全的、有必要的。近端胃癌根治术中，即发生于胃体纵向中轴偏大弯侧，术中判断淋巴结转移较多者，同时常规清扫的第4s组淋巴结术中病理证实有转移者，附加脾、胰体尾托出式清扫对患者的预后可能是有益的。