城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策研究

• 作 者: 张宇洁
• 出 处: 华中科技大学
• 发表日期: 2012年期
• 关键词: 城镇居民 基本医疗保险 门诊统筹 支付政策

目的提出建立适合我国国情的城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付政策的框架体系，为门诊统筹在全国范围内推进和实施提供决策依据。方法（1）文献研究与情报分析；（2）现场调查及半结构式访谈；（3）典型案例分析法；（4）比较分析；（5）专题小组讨论结果（一）通过相关文献资料分析，确定目前我国门诊统筹支付政策主要存在保障范围不清、支付范围的界定、待遇支付政策的设置、按人头付费的具体办法、医疗服务管理等问题。（二）通过4个调研地区及14个重点联系城市门诊统筹支付政策参数的比较分析：保障范围只是普通门诊，不覆盖门诊大病；起付线、支付比例、封顶线设置不同，支付比例在40%-100%；15个城市实行定点就医和按人头付费等。概述和评析我国门诊统筹支付政策的现状和主要特点。（三）概述和评析国外门诊保障的经验和对我国的启示，并对存在问题进行深入分析。政策建议（一）打破普通门诊和门诊大病界限，主要保障较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。（二）研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。（三）对门诊医疗诊疗费用和药品费用分别制定有差别的待遇支付政策。（四）坚持按人头付费的改革方向，全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制和重要外部制度。（五）重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。（六）建立基于谈判机制上的居民医疗保险分层、分类预算控制制度。（七）加强信息系统建设和信息化监控，为按人头付费提供技术支持。